广州市法律援助申请人家庭经济状况申报表.doc

广州市法律援助申请人家庭经济状况申报表 申请人个人及其家庭成员收入状况 （申请之日前12个月的可支配收入或纯收入） 姓名 关系 工资性收入 经营性收入 财产性收入 转移性收入 合计 ? 本人 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 总计 ? 资产 状况 别墅、高档住宅： 无□ 有□ 城镇房产及其面积： 无□ 有□ 套， 平方米 汽车（经营性运输工具除外）： 无□ 有□ 现金、储蓄存款、有价证券、高档消费品、收藏品等其他个人及家庭资产款： 元 本人承诺以上内容真实无误，如有不实，愿承担一切法律后果。 申请人（签名）： 年 月?? 日 （以上栏由申请人填写） 工作单位核实意见： ? （公章） ? 年 月 日 单位联系电话： ? （本栏由工作单位填写并盖章） 居委会或村委会核实意见： ? （公章） ? 年 月 日 单位联系电话： （本栏由居委会或村委会填写并盖章） 备注：1、工资性收入包括工资、奖金、津贴、补贴等；经营性收入包括种植、养殖、个体经营等扣除成本后获得的收入；财产性收入包括利息、股息与红利、租金、知识产权等；转移性收入包括养老或离退休金、辞退金、人身伤害以外的赔偿、保险、提取的住房公积金、征地补偿等。2、本表申请人申报的个人及其家庭成员收入状况，申请人及其家庭成员有工作单位的，由申请人及其家庭成员所在工作单位进行核实，并出具证明意见。申请人及其家庭成员没有工作单位的，由申请人户籍所在地或经常居住地的居委会或村委会核实，并出具证明意见。3、本表申请人申报的个人及其家庭成员资产，由申请人户籍所在地或经常居住地的居委会或村委会核实，并出具证明意见。