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泉州市政府质量奖 申 报 表 （第三届） 企业名称 （加盖公章） 企业地址： 企业代码： 联系人： 手 机： 电 话： 传 真： 填表日期 年 月 日 泉州市政府质量奖评选管理委员会办公室制 目 录 一、填表说明………………………………………………………第 页 二、特别声明………………………………………………………第 页 三、表1-企业基本情况……………………………………………第 页 四、表2-主要产品质量水平………………………………………第 页 五、表3-主要经济效益、质量及安全指标………………………第 页 六、表4-主要市场情况……………………………………………第 页 七、表5-国内主要竞争对手情况…………………………………第 页 八、表6-近三年获奖情况…………………………………………第 页 九、表7-主要供应商名录…………………………………………第 页 十、表8-下属分公司、分场所名单………………………………第 页 十一、表9-县（市、区）、开发区、台商投资区质监局、经信部门、泉州市政府质量奖评选管理委员会及办公室意见……………………………第 页 十二、证明材料（原件、复印件或扫描件）………………………第 页 1、企业营业执照及代码证………………………………………第 页 2、其他基本证书（包括3C认证证书、生产许可证证书、质量管理体系认证证书、环境管理体系认证证书、职业健康安全管理体系认证证书、国家级品牌证书、省级品牌证书）……………………………第 页 3、申报泉州市政府质量奖销售统计证明………………………第 页 4、申报泉州市政府质量奖实缴国税证明………………………第 页 5、申报泉州市政府质量奖实缴地税证明………………………第 页 6、海关出具的出口量、出口额证明………………………………第 页 7、环保部门出具的环保情况证明………………………………第 页 8、采标证书及主导产品执行标准首页………………………….第 页 9、主导产品主要性能指标检测报告……………………………第 页 10、获福建省质量管理先进企业证书……………………………第 页 11、近三年会计事务所出具的有关报表（资产负债表、损益表、现金流量表等报表）（上市公司提供上市公司年度报告）…………………………………第 页 12、新产品证书（省级以上）……………………………………第 页 13、主导产品销售收入居全国前三位的证明……………………第 页 14、有效期内的自主研发成果获国家发明专利清单及证书复印件…第 页 15、国家级或省级企业技术中心认定文件………………………第 页 16、企业参与国家标准、行业标准、地方标准以及国际标准制修订的材料证明或（含标准正式文本）…………………………………第 页 17、子公司或分公司与母公司关系证明…………………………第 页 18、委托加工合同…………………………………………………第 页 填 表 说 明 1、泉州市政府质量奖申报材料主要由申报表、组织概述、自我评价报告和证实性材料四部分组成。所填数据及提供资料必须真实、准确，数字及各类符号应填写正确、清楚、完整。 2、申报表内容按表格项目结合申报单位实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。需按年度填写的指标系指申报当年前连续三年的指标。 ●企业经济类型有国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳合资、外商独资企业等，详见国家统计局颁发的现行有效的《关于划分企业登记注册类型的规定》；企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小微型企业划分办法》及其说明（国统字[2011]75号），特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》；行业划分按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）准确填报。 ●主要经济效益指标、质量指标及安全指标等均按国家有关规定填写。 3、组织概述限在3000字左右，内容要求见GB/Z19579《卓越绩效评价准则实施指南》附录B。 4、自我评价报告内容应对照评审标准GB/T19580《卓越绩效评价准则》的具体要求，逐条从采用方法、工作开展和实施结果三个方面用数据和