CRRT连续性肾脏替代治疗的临床应用和实施方法.pptVIP

* 解放军总医院肾科 解放军肾脏病中心 连续性肾脏替代治疗的临床应用和实施方法 1977年Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（Intermittent Hemodialysis, IHD）所存在的“非生理性缺陷”， 能够连续、缓慢、等渗地清除水、溶质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，并能清除炎症介质，而且具有较好的血流动力学稳定性，因此，在临床上迅速开展、应用，并由此衍生出一系列连续性血液净化技术，目前将这些治疗方法统称为连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT） CRRT技术包括： （1）CAVH: Continuous Arteriovenous Hemofiltration （2）CAVHD: Continuous Arteriovenous Hemodialysis （3）CAVHDF: Continuous Arteriovenous Hemodiafiltration （4）AVSCUF: Arteriovenous Slow Continuous Ultrafiltration （5）CVVH: Continuous Venovenous Hemofiltration CRRT技术包括： （6）CVVHD: Continuous Venovenous Hemodialysis （7）CVVHDF: Continuous Venovenous Hemodiafiltration （8）VVSCUF: Venovenous Slow Continuous Ultrafiltration （9）CHFD: Continuous High Flux Dialysis （10）HVHF: High Volume Hemofiltration （11）CPFA: Continuous Plasma Filtration Absorption CRRT的原理 溶质——与滤出量有关： 1. 跨膜压（TMP） 2. 滤器（面积大小、膜通透性） 水份：超滤 CRRT治疗的适应症 CRRT的临床应用是近20年来血液净化领域中最主要的进展之一，是目前重症急性肾功能衰竭（ARF）和多器官功能障碍综合征（MODS）等危重患者的主要治疗手段。 CRRT在重症ARF中的应用： ARF伴有心血管功能障碍 IHD明显加重心血管系统的负荷 CRRT缓慢、等渗清除体液，有较好的血流动力学稳定性。 ARF伴有脑水肿 IHD可导致失衡综合征，增高颅压 CRRT血浆渗透压下降缓慢，血流动力学稳定，能保护脑灌注压，CRRT 是ARF伴有脑水肿的首选治疗方法。 ARF伴有高分解代谢 CRRT能充分调控体液平衡，保证营养支持需要的大量液体输入，控制好代谢异常。 全身炎症反应综合症（SIRS ） 高通透性滤器、体液超滤量大，能有效清除炎症介质 败血症 成人呼吸窘迫综合症（ARDS） 清除炎症介质、减轻肺间质水肿，改善ARDS预后 心肺旁路（CBP） 清除过度的容量负荷、减少肺内分流 常伴有SIRS CRRT在非肾脏疾病中的应用： 挤压综合症 产生大量肌红蛋白，分子量17800d 预防ARF发生 严重乳酸酸中毒：不断有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗成 功的报道： 输入等渗碳酸氢钠 输入速率：40-50mmol/h 液体超滤速度：1.0-1.1L/h 治疗时间：24-72h 预防：高钠血症、高容量血症、PaCO2升高、低钙血症 慢性心衰： 对利尿剂、血管扩张剂治疗无效，应用CRRT清除水分， 通过置换液纠正生化异常。 肝性脑病 清除血氨、假性神经递质（如羟丁乙醇胺）、游离脂肪酸、 酚、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸） 急性坏死性胰腺炎 清除5羟色胺、组胺、激肽等， 纠正代谢紊乱 药物、毒性物质中毒 高通透性滤器，大量液体超滤 CRRT的操作和物品 血管通路、血液抗凝 血滤器、管路 血泵、置换液泵、超滤液泵、肝素泵 平衡系统、安全警装装置 置换液 CRRT的实施方法 中心静脉双腔或三腔插管：颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 动静脉内瘘 血管通路： 血液抗凝： 一般情况： 首剂肝素0.2-0.5 mg/kg，追加5-10mg/h；小分子肝素：法安明：首剂2000-3000 IU，追加500-1000 IU/h 有出血倾向的患者使用小分子肝素： 法安明：首剂500-1000