EASL_乙肝诊疗指南解读(中文).ppt

2012年版EASL乙肝诊疗指南解读要点 中山大学附属第一医院黄埔院区 李 媚 2012-5 文章来源： 内容概要 1.前言 2.背景 2.1 流行病学和公共卫生负担 2.2 自然史 3.方法学 4. 指南 慢性HBV感染自然史 慢性HBV感染自然史 证据和推荐意见的分级 指南考虑到的问题 治疗前评估 评估肝病的严重程度指标（A1） ： 肝功能；血常规 ；B超 HBV-DNA检测 推荐实时PCR（real-time PCR) WHO规定的单位是IU/ml，×5＝copies/ml 排除其他引起慢性肝病的原因：HDV HCV HIV HAV（甲肝抗体阴性是要注射疫苗）酒精性、自身免疫性、代谢性肝病（脂肪肝） 肝穿 有明确的肝硬化的病人或治疗不须考虑病人的坏死及纤维化程度时可以不做肝穿 非侵入性评估肝纤维化：血清肝纤维化指标 、 瞬时弹性图 治疗目标 最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 治疗终点（A1） 理想终点（ideal end point）是指HBeAg阳性和阴性患者，在停止治疗后持续乙肝表面抗原（HBsAg）消失，伴或不伴血清学转换为抗-HBs。 满意终点（satisfactory end point）是指基线HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转换以及基线HBeAg阴性患者，在停止治疗后持续病毒学和生化学应答 最必须达到终点（most desirable end point)是指未发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，在长期抗病毒治疗中维持病毒学应答（应用敏感PCR法HBVDNA检测不出） 应答的定义 包括生化学应答、血清学应答、病毒学应答、组织学应答 生化学应答：ALT恢复正常。分为治疗结束时的应答及治疗结束后的应答，后者的定义是治疗结束后1年内每3个月复查一次ALT，均维持正常（B1） 血清学应答： a.HBeAg的血清学应答：指HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者出现HBe血清学转换 b.HBsAg的血清学应答 ：所有慢乙肝的患者出现HBs血清学转换 组织学应答：与治疗前相比肝炎活动指数（HAI）下降≥2分，纤维化无加重。 应答的定义（病毒学应答） 治疗的适应证 对HBeAg阳性或阴性的CHB，治疗的适应证是一样的，主要基于以下三个条件的综合（A1）： 1、血清HBV DNA的水平（2000 IU/ml） 2、血清ALT水平（正常值上限（ULN） 3、肝病的严重程度（中至重度活动性坏死炎症和/或至少中度纤维化时—肝穿或无创性检查证实） 符合以上1、2、3条或其中的1、3条时就开始治疗 治疗及肝穿的指证 免疫耐受患者（HBeAg阳性、 HBV DNA高水平、ALT持续正常） 30岁以下无肝病证据，也没有HCC和肝硬化家族史者，不需要立即进行肝活检或治疗。至少每3~6个月随访1次（B1）。 30岁以上和/或有HCC或肝硬化家族史者，要考虑肝活检或治疗。 治疗及肝穿的指证 HBeAg 阴性患者ALT水平持续正常、HBV DNA水平在2000~20000 IU/ml、没有任何肝病证据者，不需立即进行肝活检或治疗（B1）。 随访：每3 个月进行ALT检测，每6～12个月进行HBV DNA检测，至少3年。3年后，应像对待非活动性慢性HBV携带者一样，进行终身随访（C1） 。 对这些病例应用无创性方法如瞬时弹性成像，进行纤维化严重度的评估可能有用（C2）。 治疗及肝穿的指证 明显活动的CHB患者（ALT2×ULN 和血清HBVDNA20000 IU/ml ）的HBeAg阳性和阴性患者即使没有肝活检，也可开始治疗（B1）。 代偿期肝硬化患者：若HBV DNA可检出，即是ALT正常也建议抗病毒治疗（B1）。 失代偿性肝硬化患者：若HBV DNA可检出，则要立即开始应用NAs抗病毒治疗随着病毒复制得到抑制，临床结局获得显著改善（A1） 。 当前治疗的结果 应答的预测 1.治疗前的因素 应答的预测 2.治疗过程中的因素 治疗策略：使用长效干扰素或核苷类药物的有限疗程或核苷类药物的长疗程治疗 干扰素具有免疫介导控制HBV的作用，脱离治疗后获得持续的病毒学应答。禁忌症是失代偿期肝硬化或自身免疫性疾病以及那些没有控制的严重抑郁或精神病患者。 治疗策略 ETV和TDF是强效HBV抑制剂，有较高的耐药基因屏障，作为单药治疗的一线用药（A1） LdT是较强的HBV抑制剂，但耐药基因屏障低，在基线病毒量高的患者或治疗24周HB