医院医疗质量管理考核标准.doc

**人民医院医疗质量管理考核标准 一、住院非手术科室考核标准 序号 考核内容 分值 考核办法及评价标准 1 医疗质量与安全管理手册及时填写 5 要求每季度未于下月5-10日填写完成报医务科进行评价，超出规定时间上报。每超过1天扣1分 2 医务人员依法执业，持证上岗 5 未取到执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分 3 医疗过失及差错等级报告 5 建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医务科并及时给与补救。无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分 4 完善病例讨论制度 5 每月至少一次病例讨论。死亡、危重、疑难病例及时讨论。查看登记本及记录本，不及时讨论一次扣1分。有死亡病历未讨论一次扣5分 5 完善病人各种书面知情同意制度 5 随机抽查住院超过7天的病历3份，需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分 6 严格执行会诊制度 5 各科室建立会诊登记本。通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分 7 严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%，输血前检验项目完善，输血当天有输血记录 5 查本月输血病历，不符合输血指征扣1分，不安规定审批、无输血记录扣2分。未签订输血治疗同意书一次扣5分，不做相关检查一例扣5分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣1分。（急诊输血时查输血科是否留有输血前血样） 8 各类化验、检查申请复核规范（项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符） 5 查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写1份扣0.1分。未按要求开立各类检查及化验申请每次扣0.5分，由此造成漏记账或多记账的，由责任科室承担相关检查费用 9 病案及时归档 5 每迟送一天一份扣0.1分 10 门诊日志、门诊病历、门诊处方书写完整、符合规范。 5 随机抽查一天数据，门诊日志未填写1人次扣0.1分，门诊病历未记录1人次扣1分，门诊处方不符合规范1张扣0.1分。 11 医疗安全（不良）事件上报 5 按照二级甲等医院不良事件上报比例 20例/每百张床/每年比例计算（折合每月每床0.02例），上报例数不足每例扣0.5分。 12 临床路径及单病种报表及时报送 5 每月临床路径及单病种报表于下月5-10报送，超过1天扣1分。 13 抗生素使用率及使用强度 5 要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超出一个百分点扣0.1分，使用强度超过1个DDD值扣0.1分。 14 平均住院日 5 超过亿元规定的平均住院日0.1天，扣1分。 15 严格执行新技术管理制度 5 未经审批开展，每一项扣5分 16 科室质控并有质控记录 5 查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣1分。 17 “急诊绿色通道”畅通 5 有意不实行一次既不得分 18 严格执行医保、新农合政策 5 违反医保、新农合政策一次扣1分。 19 继续医学教育参加及合格率 5 考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习，培训1人次扣0.1分，年度继续医学教育学分验证不合格1人扣2分 20 病案首页及附页填写符合要求 5 空项或前后不一致每项扣0.1分 二、住院手术科室考核标准 序号 考核内容 分值 考核办法及评分标准 1 医疗质量与安全管理手册及时填写 4 要求每季度未于下月5-10日填写完成报医务科进行评价，超出规定时间上报，每超过1天扣1分 2 医务人员依法执业，持证上岗 4 未取得执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分。 3 医疗过失及差错登记报告 4 建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医务科并及时给与补救。无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分 4 完善病例讨论制度 4 每月至少一次病例讨论。死亡、危重、疑难病例及时讨论。查看登记本及记录本，不及时讨论一次扣1分。有死亡病历未讨论一次扣4分 5 完善病人各种知情同意制度 4 需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分 6 严格执行会诊制度 4 各科室建立会诊登记本。通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分。 7 严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%输血前检验项目完善，输血当天有输血记录。 4 查本月输血病历，不符合输血指征扣1分，不按规定审批、无输血记录扣2分。未签订输血治疗同意书一次扣4分，不做相关检查一例扣4分，输血治疗申请书项目填写