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Moniter临床监查报告模板(DOC可编).doc
Moniter 临床监查报告
申办者:浙江京新药业股份有限公司 临床试验方案号: 访问时间:自 年 月 日至 年 月 日
访问中心:
单位地址: 邮 编:
电话号码: 传真号码:
主要参加临床研究人员:
姓名 职称 职能
临床研究计划
试验方案的研究
①是否介绍试验背景 是□ 无□ 备注□
②是否有试验药品的介绍 是□ 无□ 备注□
③本项实验是否有明确的研究目的 是□ 无□ 备注□
④是否有试验设计和研究方法(包括统计学考虑) 是□ 无□ 备注□
⑤试验组织、执行和完成的条件是否有统一的要求 是□ 无□ 备注□
⑥是否拟订了试验进度及总结要求 是□ 无□ 备注□
⑦若有必要,修改方案是否有规定程序 是□ 无□ 备注□
病历报告表样式和起草
①研究者是否认可 是□ 无□ 备注□
②研究者手册是否提供 是□ 无□ 备注□
③研究者是否认可申办者提供的背景资料 是□ 无□ 备注□
试验用药
①是否就研究用药进行讨论 是□ 无□ 备注□
②是否了解研究用药的情况 是□ 无□ 备注□
研究的进行(是否讨论下列问题)
①Monitor 访问次数 是□ 无□ 备注□
②是否配合Monitor的访问 是□ 无□ 备注□
③如何报告严重不良反应 是□ 无□ 备注□
知情同意书的内容和格式
①研究者是否认可
②所有应知情的内容均已包括在内 是□ 无□ 备注□
③有清楚易懂的解释,未使用过分技术性的语言 是□ 无□ 备注□
④清楚的描述了可获得的治疗和选择风险/受益比 是□ 无□ 备注□
⑤准确的描述了必威体育官网网址程度 是□ 无□ 备注□
合同及预算
①研究者是否接受预算并签署合同 是□ 无□ 备注□
②医院是否接受预算并签署合同 是□ 无□ 备注□ Moniter 临床监查报告(续表1)
二、药品临床研究基地
1.涉及临床试验的人员情况
姓名 职称 职能
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