胆囊管汇入部微切开在腹腔镜胆道探查术中的应用.pdfVIP

胆囊管汇入部微切开在腹腔镜胆道探查术中的应用 韩威张忠涛李建设金岚刘军赵晓牧郭伟王宇 首都医科大学附属北京友谊医院普外科 100050 【摘要l 目的总结经胆囊管汇人部微切开技术在腹腔镜胆道探查术中的适应征选择及应用技巧。方法回顾性分析 采用经胆囊管汇人部微切开技术完成胆道探查取石者占全部腹腔镜胆道探查术比例为11％ 58／525 o选择汇人部微切开的 切开技术在腹腔镜胆道探查术中安全可行，且可提高腹腔镜经胆囊管胆道探查术的成功率从而获得良好的治疗效果。 【关键词l腹腔镜胆道镜经胆囊管汇人部微切开胆道探查术 文献普遍报道，在继发性胆道结石治疗中，腹腔 1．2 手术方法： 镜经胆囊管胆道探查术 1aparoseopietranscystie麻醉及腹腔镜经胆囊管胆道探查方法参照既往文 commonbileduet 献【41。 exploration，LTCBDE 因避免切开胆 道和留置T管，是各种腹腔镜胆道探查术式中最为安 经胆囊管汇人部微切开技术步骤如下：①沿胆囊 全和微创的方法，但成功率低是限制其发展的瓶颈， 管汇入胆总管处前内侧壁纵行切开，根据需要至没有 主要原因在于经胆囊管途径进入胆道及取出结石困难 【l’21。而既往在开腹胆道探查术的临床研究中，有报 约2--3mm 经胆囊管取石困难者 ；②缝合牵引提供 道采用经胆囊管汇人部微切开的方法，同样可以完成 胆道镜支撑：自汇人部微切开处缝合牵引l 或2 针， 胆道探查取石并避免留置T管，且不会造成胆瘘或胆 牵引线经肋弓下 ／剑突下 戳卡内引出，同时将肋弓 道狭窄【2】。我院自2006年起，在继发性胆管结石的治下戳卡深入腹腔，贴近切开处，建立自腹壁至胆囊管 疗中，以腹腔镜经胆囊管胆道探查为首选治疗策略， 开口的纵向支撑。完成胆道探查取石 部分患者需要 获得了较好的效果【4】，其中将经胆囊管汇入部微切开 配合碎石 ；③完成胆道探查取石后，将汇入部微切开 技术应用于腹腔镜术中以提高经胆囊管胆道探查的成 处以4一O可吸收线成型缝合，恢复原有胆囊管汇人部 功率为重要环节之一，现进行回顾总结和报道： 结构；④于成型缝合后的胆囊管根部无张力施带锁扣 结扎夹，检查有无胆汁渗漏。⑤胆道探查结束后其他 1临床资料及方法 操作同常规腹腔镜胆囊切除术。胆囊管残端处理不满 意者放置引流。 1．1 一般资料 2006年12月至2010年12月间，筛选继发性胆道结 2结果 石患者完成腹腔镜胆道探查术525例。病例排除标准包 括：①伴有肝内胆管结石。②肝外胆道多发巨大结石 采用经胆囊管汇人部微切开技术完成胆道探查取 或巨大铸型结石。③腹腔镜手术禁忌症 严重心肺合 石者占全部腹腔镜胆道探查术比例为ll％ 58／525 。 并症无法耐受气腹者 。④上腹部手术史。其中采用经 选择汇人部微切开的原因包括：经胆囊管取石困难 胆囊管汇人部微切开技术完成腹腔镜胆道探查术患者 58例，采用经胆囊管汇入部微切开技术的指征包括： 24／58 ；全组病例平均手术时间98．08 4-38．1 1 分钟、 ①根据术前MRCP或术中探查情况判断，经胆囊管取术后平均住院日2．79 +1．92 天，胆囊管残端处理不满 石困难 结石直径 lcm 但微切开后较易完成者；② 意留置引流者共6例，其中发生胆囊管残端瘘两例，l 术中探查经胆囊管进入胆道镜困难，但术前MRCP明例经腹腔引流3日后自愈；l例经十二指肠镜置入鼻胆 确存在胆总管结石者； 管引流2天治愈。随访超过1年者共49例，无胆道狭窄 257 发生，其中一例再发结石，经再次手术探查证实为结 柔操作，避免造成切开处撕裂；②如仅因经胆囊管途 扎夹游走进入胆总管所致；无严重围手术期并发症发 径进入胆道 tram-cysticapproach 实现困难，切开至可 生，需干预的并发症发生率为3．4％。 排除Heister瓣干扰即已足够，尽量避免过多切开增加 损伤和相应风险；⑧完成胆道探查取石后强调胆囊管 3讨论 汇入部成型缝合，于成型缝合后的胆囊管根部无张力 施夹，以避免远期结扎夹游走人胆总管的罕见情况发 在继发性胆管结石的治疗中，以经胆囊管途径为 生【71，本组患者发生1例，考虑可能与此有关；④如胆 首选的治疗策略，因为能够很好地利用胆囊管这一拟 囊管残端处理不满意者，需留置腹腔引流观察有无胆 “废弃”的自然管道。较之切开胆管留置“T’管、或联合 汁瘘，一旦发生，建议立即行ENBD弓I流，治疗效果 十二指肠镜行乳头切开的分阶段治疗，都更加安全和 和安全性均优于腹腔引流；普遍认为腹腔镜经胆囊管 微创；文献报道和我们此前的临床研究旧45】都充分说 胆道探查取石较适用于胆总管内较小的结石 lcm ， 明了这一点。普遍反映