副舟骨源性平足症手术治疗策略.pdfVIP

唐康来教授 博士，教授。目前职务：第三军医大学西南医院骨科副主任。主要学 术团体兼职：中华医学会骨科学分会足踝外科学组委员、中华医学会骨科 学分会全国足踝外科医师培训中心主任、重庆市医学会骨科专业委员会足 踝外科学组组长、全军骨科专业委员会足踝外科学组组长等。业务特长： 足踝外科、肩肘外科，运动医学与关节镜。 副舟骨源性平足症手术治疗策略 唐康来 第三军医大学西南医院 400038 副舟骨源性平足症非常常见，多由副舟骨引起胫后肌腱功能不全所致，主要临床特点为中足内 侧隆起、疼痛和足部不同程度平足畸形。副舟骨多为先天性发育异常，发生率约 10-21%。副舟骨可 分为三型，Ⅰ型表现为胫后肌腱内的籽骨型，极少出现症状。Ⅱ型与舟骨体以纤维软骨相连，易受 局部牵拉或剪力损伤。Ⅲ型为鸟嘴型或角状骨型，副舟骨与舟骨融合。 正常胫后肌腱在足舟骨粗隆处分为两部分，表浅部附着于舟骨，有部分纤维附着于内侧楔骨底； 深部和外侧部止于中间楔骨，第 2,3,4 跖骨基底部，也有止于骰骨及外侧楔骨。我们研究发现，部 分平足症与副舟骨密切相关，其可能发病机制：I 型副舟骨即籽骨型对胫后肌腱形成内部撞击导致 胫后肌腱断裂；II 型副舟骨即关节型，最常见，胫后肌腱全部或者大部分异常止于副舟骨，舟骨与 副舟骨形成假关节，负重时，舟骨-副舟骨分离，导致胫后肌腱功能不全而致平足症；或胫后肌腱越 过较大的副舟骨时，副舟骨与胫后肌腱形成磨损，胫后肌腱变长或断裂，导致胫后肌腱功能不全致 平足症；III型副舟骨即鸟嘴型（骨桥型），少见，副舟骨与胫后肌腱形成磨损，胫后肌腱变长或断 裂，导致胫后肌腱功能不全致平足。 副舟骨源性平足症治疗目的：减轻疼痛，纠正畸形。根据不同临床病理分期，采用不同的手术 治疗策略，包括：单纯副舟骨切除+平足矫形器；Kidner 手术即副舟骨切除+胫后肌腱重建；副舟骨 切除+畸形矫正（后足截骨）手术；切开复位内固定术（ORIF）；单、两或三关节截骨矫形融合术等。 1. 单纯副舟骨切除+平足矫形器 手术适应证：6 个月以上规范化保守治疗无效；I期和 IIa 期平足症；早期足弓塌陷不明显；柔 韧性平足；高龄患者不能耐受长手术时间。 手术方式：取足副舟骨内侧突起切口，完整切除副舟骨。 技术要点：单纯副舟骨切除同时行滑膜切除，肌腱减压术。 术后处理与康复：术后穿平足矫形器行走，平足矫形器使用半年以上。 2. Kidner 手术：副舟骨切除+胫后肌腱前置重建术 手术适应症：6 个月以上规范化保守治疗无效；IIa和 IIb 期平足症；柔韧性平足；胫后肌腱力 量尚可。 手术方式：完整切除副舟骨，胫后肌腱前置重建（带线锚钉将胫后肌腱重建于足舟骨前内侧或 者将胫后肌腱经骨隧道前置重建）。 技术要点：单纯副舟骨切除同时行滑膜切除，肌腱减压术；胫后肌腱重建时需对骨面新鲜化处 理；胫后肌腱重建足舟骨前内侧能有效维持足弓高度；带线锚钉缝合胫后肌腱时用 Mason 缝合法； 如采用骨隧道法，骨隧道大小选择需合适，以胫后肌腱刚好穿过为宜；注意胫后肌腱重建后松解度， 过紧容易导致胫后肌腱与内踝撞击，过松容易导致平足纠正不满意。 术后处理与康复：术后患足 6 周内不负重，6 周后逐渐开始负重行走，3个月恢复正常行走。 3. 副舟骨切除+畸形矫正（后足截骨）手术 手术方式：（1）副舟骨切除+跟骨内移截骨术；（2）副舟骨切除+Evans 跟骨截骨延长术；（3） 副舟骨切除+跟骰关节植骨融合术 （1）副舟骨切除+跟骨内移截骨术 手术适应症：II 期柔韧性平足症；跟骨明显外翻畸形 技术要点：首先做内侧切口，完整切除副舟