南京市职工基本医疗保险介绍.ppt

南京市职工基本医疗保险介绍 2003年11月 国家在医疗保险的基本指导思想 个人和单位都要缴费 建立个人帐户和统筹基金 统筹基金支付待遇时，要确定起付标准和最高支付限额 起付标准为当地职工年平均工资10%左右 最高支付限额为年平均工资的4倍左右 起付线以下的费用个人支付; 起付线以上、最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金支付，个人也要负担一定比例。 需要转变的2个观念，建议1个意识 分担机制的观点 医疗费用由个人分担一部分，再没有“公家全包”了 基本医疗保险只提供最基本的医疗保障的观点 比基本更好的医疗待遇需要自己承担 社会共济的意识 建立统筹基金 医保的支付范围—三个目录 药品目录 可以由医保部分或全部支付费用的药品目录，共2411种 甲类：效果较好，价格较低，医保支付 乙类：效果较好，价格略高，医保支付90%，个人自付10%（其中100种个人免付） 诊疗项目目录 医疗技术劳务项目、采用医疗仪器等诊断治疗的项目目录 医保不支付费用的项目：近视眼矫正手术等 医保支付部分费用的项目：CT检查、人工关节等 服务设施目录 诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施 医保不支付费用的项目：空调费、膳食费等 医保支付部分费用的项目：住院床位费等 医保结算的两个重要概念 自付费用 三个目录之内，统筹基金和个人共同分担的费用中，个人分担的部分称为自付费用， 可从个人帐户支出 自理费用 三个目录之外，统筹基金不承担，完全需要个人承担的费用 所有医保待遇计算均不包含自理费用（如起付线等） 南京市职工基本医疗保险介绍 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金 南京市职工基本医疗保险介绍 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金 医保概况1 南京市从2002年1月1日起实施； 首次参保职工17.8万人，2002年底前新增加35万人；2005年全面覆盖。 医保概况2 南京市职工基本医疗保险介绍 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金 个人帐户的资金来源及概算 个人帐户的具体支付内容 南京市职工基本医疗保险介绍 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金 统筹基金的具体支付内容 住院费用 起付标准（社平工资的10%左右） 最高支付限额（社平工资的4倍左右） 门诊慢性病补助 起付标准 补助比例 补助限额 门诊特殊病补助 补助比例 最高支付限额 精神病门诊包月费 统筹基金——住院费用个人分担 在职职工住院个人支付标准 统筹基金——住院费用分担示意图 南京市职工基本医疗保险介绍 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金 统筹基金——门诊慢性病种类 13类24种病 统筹基金——门诊慢性病补助标准 统筹基金—门诊慢性病的准入手续 统筹基金—门诊慢性病人就诊须知 南京市职工基本医疗保险介绍 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金 统筹基金——门诊特殊病种类 门诊特殊病指： 血液透析 肾移植后抗排斥治疗 恶性肿瘤放、化疗 统筹基金——血液透析个人负担表 统筹基金——肾移植抗排治疗个人负担表 统筹基金——肾移抗排检查用药个人负担表 统筹基金——恶性肿瘤放、化疗个人负担表 统筹基金—门特病的准入手续 南京市职工基本医疗保险介绍 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金 统筹基金——精神病的种类 7种精神病： 精神分裂症 抑郁症（中、重度） 狂躁症 强迫症 精神发育迟缓伴发精神障碍 癫痫伴发精神障碍 偏执性精神病 统筹基金——精神病的待遇及准入手续 待遇： -门诊：享受120元/月的包月，费用由统筹基金支付 -住院：起付线可免交， 个人自付部分由大病救助基金、用人单位、个人各支付1/3 准入手续： 南京市职工基本医疗保险介绍 医保概况 概况 缴费 支