请用电脑填写若需要可另附纸说明。.doc

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请用电脑填写,若需要可另附纸说明。 在申请项目获得批准并签订赠款合同之前,不得擅自动工,否则就无法提供资金支持。 申请书提交一份即可,不需要装订。 请附上以下资料。如不齐全,不予受理。※下列的文件都务必盖公章。 必须的文件:项目所在地的地图/介绍项目现情况的照片/现使用建筑物等的平面图/三家单位的报价单和资格证明书 视情况附上的资料:申请单位的宣传材料/配套资金承诺书/政府单位(最好是省级以上)的推荐函/房屋安全鉴定报告书/征地证明书/审计费报价单和审计单位的资格证明书/设计图) 日本国驻重庆总领事馆 “利民工程无偿援助” 项目申请书(2010) 填表日期: 年 月 日 项目名称 申请单位 (受赠) 名称: □省级政府/ □市级政府/ □县级政府/ □NGO/ □其他 受益单位 名称: □医院及其他医疗机构/ □学校及其他教育·研究机构/ □其他 =项目受益者(项目主要目的)= 如:某某小学学生、某某小学教员、等。 受益者人数 受益情况说明 首要受益者 次要受益者 其他受益者 一、申请(受赠)单位联络信息 《项目通过初步审批时,我馆项目负责人会主动与联系人联络。请填写一定能打通的办公电话。》 申请机构名称: 申请单位名称: 邮编: 地址: 网址: 办公电话: 传真: 联系人1 联系人2 姓名: (先生/女士) 姓名: (先生/女士) 职务: 职务: 办公电话: 办公电话: 传真: 传真: 手机: 手机: 电子邮件: 电子邮件: ●有无接受过其他国内外机构的援助?请填写最近的3个: 起止时间 援助机构 援助金额 项目名称 申请 单位 二、项目推荐单位联络信息 申请机构名称: 推荐单位名称: 邮编: 地址: 办公电话: 传真: 联系人1 联系人2 姓名: (先生/女士) 姓名: (先生/女士) 职务: 职务: 办公电话: 办公电话: 传真: 传真: 手机: 手机: 电子邮件: 电子邮件: 三、申请单位及受益单位信息 ●如果申请单位为地方政府,受益单位为卫生院→需要填写表格A与C。 ●如果申请单位为NGO,受益单位为学校→需要填写表格B与D。 A.地方政府 a.申请单位属于: □省/直辖市/自治区人民政府 □市人民政府 □县/州/区人民政府 □其他( ) b. 成立年份: c. 在编职员人数: d. 上一年财政状况(必须): 财政收入: 财政支出: 赤字状况: e. 地方政府优先发展的政策领域: f. 社会情况(包括管辖地区的教育、医疗保健、环境、经济等方面的社会问题、 以及这些问题的原因所在和相关对策): g. 经济发展状况 ●目前是否为贫困县? □ 国家级 /□ 省级 /□ 否 h. 申请单位与日本的关系(友好城市、企业、贸易、ODA项目等) B.非政府机构(如NGO、社会团体、学会、协会等) a. 贵机构的业务主管部门、登记部门: b. 成立年份: c. 正式员工人数: 志愿者人数: d. 收入构成状况(经费来源): e. 成立宗旨: f. 从事的主要活动范围及业绩: C.医院及其他医疗机构 该单位的类别属于: □ 医院 □ 卫生院/妇幼保健院 □ 诊所 □ 其他 a. 成立时间: 年 月 b. 机构规模: 医生人数 名 其中:高级职称 名 中级职称 名 初级职称 名 护士人数 名 其他职工人数 名 床位数 c. 医疗服务状况: 年门诊量 其中:急诊数量 年手术量 d. 所在地区的地方疾病及医疗情况(并请写明附近是否有其他医疗机构): e. 现有的主要医疗器材及使用情况: f. 该院医疗水平: g. 该院的特点、基本理念及目标: D.学校以及其他教育、研究机构 a. 成立时间: 年 月 b. 学校工作人员构成: 学生人数 名 教师人数 名 非教师职工人数 名 c. 该学校/研究机构属于: □小学 / □初中 / □九年制学校 / □培训机构 / □研究所 □其他( ) 如果受益单位是中、小学,请注明学校性质。 本校是

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