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请用电脑填写,若需要可另附纸说明! 在申请项目获得批准并签订赠款合同之前，不得擅自动工，否则就无法提供资金支持。 申请书提交一份即可，不需要装订。 日本国驻华大使馆 “利民工程无偿援助” 项目申请书（2011） 填表日期： 年 月 日 项目名称 申请单位 （受赠） 名称： □省级政府/ □市级政府/ □县级政府/ □NGO/ □其他 受益单位 名称： □医院及其他医疗机构/ □学校及其他教育·研究机构/ □其他 =项目受益者（项目主要目的）= 如：某某小学学生、某某小学教员、等。 受益者人数 受益情况说明 首要受益者 次要受益者 其他受益者 一、申请（受赠）单位联络信息 《项目通过初步审批时，我馆项目负责人会主动与联系人联络。请填写一定能打通的办公电话。》 申请机构名称： 申请单位名称： 邮编： 地址： 网址： 办公电话： 传真： 联系人1 联系人2 姓名： （先生/女士） 姓名： （先生/女士） 职务： 职务： 办公电话： 办公电话： 传真： 传真： 手机： 手机： 电子邮件： 电子邮件： ●有无接受过其他国内外机构的援助？请填写最近的3个： 起止时间 援助机构 援助金额 项目名称 申请 单位 二、项目受益团体联络信息 申请机构名称： 受益团体名称： 邮编： 地址： 办公电话： 传真： 联系人1 联系人2 姓名： （先生/女士） 姓名： （先生/女士） 职务： 职务： 办公电话： 办公电话： 传真： 传真： 手机： 手机： 电子邮件： 电子邮件： ●有无接受过其他国内外机构的援助？请填写最近的3个： 起止时间 援助机构 援助金额 项目名称 受益 单位 三、申请单位及受益单位信息 ●如果申请单位为地方政府，受益单位为卫生院→需要填写表格A与C。 ●如果申请单位为NGO，受益单位为学校→需要填写表格B与D。 Ａ．地方政府 a.申请单位属于： □省/直辖市/自治区人民政府 □市人民政府 □县/州/区人民政府 □其他（ ） b. 成立年份： c. 在编职员人数： d. 2009年财政状况（必须）： 收入： 支出： e. 地方政府优先发展的政策领域： f. 社会情况（包括管辖地区的教育、医疗保健、环境、经济等方面的社会问题、 以及这些问题的原因所在和相关对策）： g. 经济发展状况 ●目前是否为贫困县？ □ 国家级 /□ 省级 /□ 否 h. 申请单位与日本的关系（友好城市、企业、贸易、ODA项目等）  Ｂ．非政府机构（如NGO、社会团体、学会、协会等） a. 贵机构的业务主管部门、登记部门： b. 成立年份： c. 正式员工人数： 志愿者人数： d. 收入构成状况（经费来源）： e. 成立宗旨： f. 从事的主要活动范围及业绩：  Ｃ．医院及其他医疗机构 该单位的类别属于： □ 医院 □ 卫生院/妇幼保健院 □ 诊所 □ 其他 a. 成立时间： 年 月 b. 机构规模： 医生人数 名 其中：高级职称 名 中级职称 名 初级职称 名 护士人数 名 其他职工人数 名 床位数 c. 医疗服务状况： 年门诊量 其中：急诊数量 年手术量 d. 所在地区的地方病及原因： e. 现有的主要医疗器材及使用情况： f. 该院医疗水平： g. 该院的特点、基本理念及目标：  Ｄ．学校以及其他教育、研究机构 a. 成立时间： 年 月 b. 学校工作人员构成： 学生人数 名 教师人数 名 非教师职工人数 名 c. 该学校/研究机构属于： □小学 / □初中 / □九年制学校 / □培训机构 / □研究所 □其他（ ） 如果受益单位是中、小学，请注明学校性质。 本校是： □中心学校 / □完全小学 / □联合学校（有 个分校）/ □其他（ ） d. 学校/研究机构现状信息： 年级数 普通教室数量 个（ 间） 班级数 普通教室总面积 ㎡