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財團法人塑膠工業技術發展中心 塑膠專業人才認證考試報名表 報名編號： 姓名 (中文) (英文) 性別 □男□女 身分證字號 手機 電話 E-mail 相關後續考試聯絡資訊將透過此mail聯絡 永久通訊 學校名稱 系所 □在學 □畢業 □肄業 公司名稱 部門 職稱： 公司地址 □□□-□□ (同學校地址) 工作資歷 □國中 □高中職 □學士 □碩士畢業 年、工作 年 報考級等 考科 考區 （元） 台中 初級工程師（元） □ 1.塑膠射出技術 2.塑膠射出材料 3.塑膠射出模具 □中級工程師（元） 1.廠務管理、塑膠射出材料、模具 2.塑膠射出技術 繳費憑證浮貼此處(通信及傳真報名者專用) （e-mail報名考生，可將繳費劃撥單拍照或掃描成圖檔隨報名表e-mail） 應繳報名費： 元 □符合 □符合□其他:______________優惠 抬頭： 統編： 發票開立：□二聯　□三聯 備註：如未選發票開立方式，將統一以二聯(個人)方式開立 本人所填學經歷均係事實，如有偽造情事願負法律責任 (請簽名)/日期 若通過考試，榜單是否願意公佈姓名 □願意公佈全名 □僅願意公佈部份姓名(ex林○明) □不願意 經 手 人： 期： 註：粗線欄位承辦人員填寫 塑膠專業人才認證考試報名表 報名編號： 姓名 (中文) (英文) HUANG,HSIAO-MING 性別 男□女 身分證字號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 出生年月日 1976年 04月 03日 手機 電話 E-mail 123459@.tw 永久通訊 學校名稱 系所 □在學 畢業 □肄業 公司名稱 部門 職稱：課長 公司地址 108-台北市萬華區中華路x段xxx巷xx號 (同學校地址) 工作資歷 □國中 □高中職 ▓學士 □碩士畢業 年、工作 年 報考級等 考科 考區 （元） 台中 初級工程師（元） (補考單科者，請勾選右邊科目，單科費用800元) ▓ 1.塑膠射出技術 ▓ 2.塑膠射出材料 ▓ 3.塑膠射出模具 □中級工程師（元） 1.廠務管理、塑膠射出材料、模具 2.塑膠射出技術 繳費憑證浮貼此處(通信及傳真報名者專用) （e-mail報名考生，可將繳費劃撥單拍照或掃描成圖檔隨報名表e-mail） 應繳報名費：元 ▓符合 □ 符合□ 其他:______________優惠 抬頭： 統編： 浮貼二吋照片1張 (背面書寫名字、出生年月日、身份證號) 繳交六個月內近照 發票開立：□二聯三聯 備註：如未選發票開立方式，將統一以二聯(個人)方式開立 本人所填學經歷均係事實，如有偽造情事願負法律責任 (請簽名)/日期 若通過考試，榜單是否願意公佈姓名▓願意公佈全名 □僅願意公佈部份姓名(ex林○明) □不願意 經 手 人： 期： 註：粗線欄位承辦人員填寫 考試報名表 此為範例文件：請考生依實際狀況填寫 附表四：考試報名表