财团法人绿色和平基金会 信用卡捐款授权书.doc

財團法人綠色和平基金會 信用卡捐款授權書 □ 我願意捐款支持綠色和平(請打勾) 每月捐款金額 □NT 500 □NT 750 □NT 1000 其他金額$???? 捐款人資料 捐款人姓名： □先生 □小姐 出生日期：西元 年 月 日 身分證字號： 手機號碼： 電子信箱： 通訊地址： 信用卡資料 信用卡類別 (VISA card (Master card (American Express (JCB card 信用卡卡號 信用卡有效期限 / (月/西元年後兩碼) 持卡人簽名 (須與卡片上之簽名相同) 您的個人資料將絕對必威体育官网网址，為保障您的權益，謹依個人資料保護法第8條之規定告知下列事項： - 本會蒐集您個人資料之目的，在於進行捐款、會員服務等相關事宜。 - 本次蒐集、處理及利用您的個人資料，包括姓名、出生日期等，詳如捐款資料表單所載。 - 您的個人資料將於本基金會營運期間，以紙本、電子、口頭或其他適當方式，利用於本會、國際綠色和平組織及其各分部、辦公室、其他與本會有業務往來或合作之機構，及前揭組織、機構之所在地區。 - 您得就提供之個人資料，向本會(1)查詢或請求閱覽、(2)請求製給複製本、(3)請求補充或更正、(4)請求停止蒐集、處理或利用、(5)請求刪除。但本會享有依個人資料保護法相關規定拒絕該請求之權利。 - 您得自由選擇是否提供上開個人資料，惟若拒絕提供、提供之資料不實或不完全、提供後請求刪除或停止處理利用而經本會同意，本會將無法提供您捐款會員服務。 若您不希望收到綠色和平的資訊，請來電或以email通知。若您想修改個資，請傳真、email或致電會員服務部門。 □ 我已閱讀並且同意上述個資使用之告知內容。並完全同意且了解此捐款計畫。 ◎季刊/年報寄送方式 □ 郵寄 □ 電子郵件 ※財團法人綠色和平基金會募款核可字號：103.09.30衛部救字第1020168228號 如有任何問題與建議，請於下方備註欄提出，謝謝! 備註 謝謝您捐款支持綠色和平環境專案，請特別注意以下事項： ◎扣款日為每月15號，遇假日將順延至下一個工作日。若在當月不能成功扣款，將會於月底28日再進 行一次請款。取消或更改授權，請在作業日前10天以書面或電話告知本會。 ◎本會將於每年報稅月前寄發上一年度總捐款收據予您做報稅使用。 ◎填寫完成後，請將授權書以傳真方式、電郵附件或掛號方式郵寄至綠色和平臺北辦公室。 郵寄地址：10093 臺北市中正區羅斯福路一段83巷10號 會員服務部 收 會員專線：﹝02﹞2321 2798 傳真電話：﹝02﹞2321 3209