贵州省娱乐场所备案登记表.doc

贵州省娱乐场所备案登记表 照 片 片 备 案 单 位 经 营 地 址 负 责人姓 名 身 份证号码 联 系 电 话 报 送 时 间 备 案 事 由：取 得 营 业 执 照 换发娱乐经营许可证 娱乐场所变更主要项目 单位名称 经营地址 法人姓名 联系手机 经营范围（主营） 经营范围（兼营） 经营方式 开业日期 注册资金（万元） 场所分类 场所娱乐 项目 卡拉OK 迪斯科舞厅 其他歌舞厅 电子游戏 姓名（单位） 证件号码 现住址 联系电话 投 资 人 员 或 单 位 负责 人或 法人 治安 责任 人 场 地 设 备 情 况 核定容量： 人 总面积： ㎡ 层数： 层 包厢： 间 舞厅 个，其中迪斯科舞厅面积 ㎡ 透明门窗： 间 出入口： 个 游戏机 台 游艺机 台 有（）无（） 兑换奖品 单间面积： ㎡ ㎡ 监视探头： 个 安检门： 处 手持安检仪： 副 张贴禁毒、禁赌、禁娼警示标志： 处（份） 照明设置落实情况： 场所消防审核单位及合格证明文件序号： 从 业 人 员 情 况 从业人员共 人 其中： 管理人员 人： 服务人员 人： 保安人员 人： 其他人员 人： 本县（市、区）： 人 本市（州、地、）外县（市区） 人 本省外市（州、地）： 人 外省（市、区）： 人 境 外： 人 已申领暂住证： 人 保安负责人及联系电话 签订聘用保安合同的保安服务公司名称： 相关 部门 发证 登记 情况 文化《 娱乐经营许可证》 号码 发证机关 发证日期 年 月 日 工商《营业执照》号码 号码 发证机关 发证日期 年 月 日 派 出 所 意 见 （公章） 年 月 日 县 级 公 安 机 关 意 见 （公章） 年 月 日 违 法 违 规 记 录 备注：1、此表一式两份，排派出所、县级公安机关各留存一份。 2、备案需提供复印件的，备案单位必须查看原件。