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附件二： 编号： 第三产业排污申报登记简表（试行）（200 年度） 单位名称（盖章） 法定代表人/ 负责人（签章） 单位地址 通讯地址 邮政编码 联系人 电话 开业时间 开户行 帐号 扩建、改建时间 经济类型 行业类别 隶属关系 企业规模 总营业面积 总营业额（万元/年） 利税总额（万元/年） 经营、工作天数（天/年） 年末职工人数（人） 新鲜用水量（吨/年） 年缴纳排污费总额（万元） 餐位（座位/床位/年门诊人次/等） 产生污染的主要使用材料名称/燃料名称 计量单位 计量单位 数量 年耗量 备注： 水污染物排放情况 污染物名称 污染物排放量（公斤）或污染排放特征值 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 大气污染物排放情况 产生污染设备/工序 名称 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 燃料名称 1. 耗量（单位： ） 2. 耗量（单位： ） 有机溶剂 名称 耗量（单位： ） 污染物名称 污染物排放量（公斤） 噪声超标情况 超标情况 1月 2月 3月 4月 5月 6月 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 噪声源名称 超标天数 超标分贝数dB（A） 超标情况 7月 8月 9月 10月 11月 12月 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 噪声源名称 超标天数 超标分贝数dB（A） 固体废弃物产生及排放情况 固废名称 年产量（公斤） 去向 综合利用量 （公斤） 符合环保标准的处理、处置、贮存量（公斤） 排放量（公斤） 环境 监察 部门 审核 意见 审核人： 审核日期： 年 月 日 负责人： 单位（盖章）： 审核日期： 年 月 日 填表人： 填报日期： 年 月 日 1 — 21 —