附件佛山市参保人员特殊情况就医审核表.doc

附件1 佛山市参保人员特殊情况就医审核表 参保人填写 医院名称 住 院 号 业务号 姓 名 个人编号 性 别 年 龄 身份证号 入院日期 科 室 参保类别 □ 职工 □ 居民 □离休 申请业务 □意外伤害 □其他 □ 非即时结算 参 保 地 □禅城区（含市直） □南海区 □顺德区 □三水区 □高明区 意外事故： 参保人于 年 月 日 时，在（□家里、□单位、□上下班路上、□其他）地址： 市 区 镇（街道），因 导致 部位受伤，（□有、□无）报警处理，本次意外事故因 原因，不办理工伤申报。 疾病原因住院： 参保人因 （疾病）需住院治疗。 本人确认以上所述情况属实，如有不实，愿意承担有关责任。 经办人签名： 经办人与参保人关系： 盖 指 模： 联系电话： 申请日期： 单位填写 单位意见： 该员工反映的情况属实，由于 原因，本次意外事故不作工伤申报。 单位盖章： 日期： 以下为申请意外伤害医疗费用结算填写 以下为申请非即时结算填写 医院意见： 盖章： 日期： 非即时结算原因： □系统原因 □其他 医院医务科（医保办）意见： 盖章： 日期 ： 驻院医管员填写住院病情摘要： 入院诊断： 经办人： 组长： 日期： 驻院医管员意见： 调查员： 组长： 日期： 医院所在社保机构审核意见： 审核结果：□ 现场结算 □ 申请零星报销 □ 不予核报 审批人： 盖章： 日期： 参保人所在社保机构审核意见： 审核结果：□ 零星报销 □ 不予核报 审批人： 盖章： 日期： 备注：1、若“驻院医管员填写住院病情摘要”一栏需填写的内容较多，可以附件形式补充，需驻院医管员签名确认。 2、意外伤害地点在工作单位、时间为上下班时间，或涉及单位原因受伤的，须由参保人单位加具意见。 3、交通事故已报警的须提交交警部门相关证明材料；被他人所伤，须提供出事地公安部门证明，说明受伤原因。 附件2 佛山市医疗（生育）保险参保人员市外医疗机构就医申请表 姓 名 年龄 身份证号码 个人编号 参保 类别 □ 职工 □ 居民 □ 生育 □离休 参保单位 （村居委） 联系电话 原转诊医院名称 申请时间 市外就诊医院名称 医院级别 市外就诊医院性质 □定点 □非定点 就诊性质 □首诊 □复诊 疾病诊断 申请理由： 申请人： 年 月 日 社保机构审核意见： □ 同意办理，按 比例核报。 □ 不同意办理。