附件佛山市基本医疗保险参保人长驻住异地就医申请表.doc

附件6 佛山市基本医疗保险参保人长驻（住）异地就医申请表 姓名 　 性别 　 年龄 　 审批号 　 身份证号 　 个人编号 　 参保类别 □ 职保 □ 居保 异地就医类别 □长期异地居住 □常驻异地工作 参保单位/村（居）委 户口所在地 异地通讯地址 　 联系电话 申请情况 □首次申请 □ 变更定点医疗机构 变更情况 由_______________________________变更为________________________________ 选 定 当 地 医 保 定 点医院 一 二 三 定点医院盖章： 医院等级： 联系电话： 邮编： 定点医院盖章： 医院等级： 联系电话： 邮编： 定点医院盖章： 医院等级： 联系电话： 邮编： 参保单位/村（居）委意见:  盖 章联系电话： 年 月 日 当地社保机构审核意见： 盖 章联系电话： 年 月 日 佛山市社保机构审核意见： 盖 章 审核人： 年 月 日 备注：1、异地居住半年（含180天）的退休人员、单位派驻市外工作180天（含180天）以上的在职参保职工、异地居住半年（含180天）以上的参保居民，由本人或单位填写本表，并根据实际情况按要求提供相关异地居住或异地工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派出所证明、异地居（村）委会证明等，向参保所在区社保机构申请异地就医。 2、当地已建立基本医疗保险制度的必须选择基本医疗保险定点医院，并由当地社会（医疗)保险经办机构审核盖章；当地未建立基本医疗保险制度的必须选择镇级以上公立医院。 3、如所选定医院已实现佛山医保联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用；如选定医院未实现佛山医保联网结算，参保人或代办人到参保所在区社保机构申请零星报销（医疗费用零星报销时限为出院后3个月内，生育医疗费用零星报销时限为分娩后12个月内）。 4、单位派驻市外工作180天（含180天）以上的在职参保职工异地就医资格有效期自核准之日起至当年社保年度结束（申请时间或变更时间未超过半年的，延续至下一社保年度止）。新社保年度仍需继续保留异地就医资格的，每年4-6月由单位统一填报《佛山市在职参保职工异地就医年审申报表》，到参保所在社保机构办理年审手续。 5、参保人申请异地就医医院变更的，需对所变更的定点医院进行盖章确认，其他办理流程与首次申请时一致。 6、本表一式三联，社保机构、单位、参保人各一联。