2011版睾丸肿瘤诊疗指南.ppt

睾丸恶性肿瘤 睾丸恶性肿瘤约占男性肿瘤1%。过去的30年以来，工业化国家睾丸肿瘤的发病率有增加的趋势，但我国没有确切的统计数字，一般认为亚洲国家的发病率较低。 睾丸恶性肿瘤一般分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤两大类，其中生殖细胞瘤占95%。生殖细胞瘤又分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，其中精原细胞瘤占40% ，非精原细胞瘤占60% 。 许多研究提示睾丸肿瘤的发生可能与隐睾、创伤、内分泌障碍、遗传等诸多因素有关，但都缺乏足够证据。由于睾丸恶性肿瘤诊断时分期明确，手术、放化疗的联合应用，目前其治愈率非常高。鉴于睾丸精原细胞瘤的治疗与放疗关系密切，故本章主要讨论这类睾丸肿瘤。 解剖与淋巴转移途径 睾丸为腹腔器官，属男性内生殖器官。在胚胎发育过程中，从腹膜后生殖嵴的位置经过腹股沟管下降至阴囊。睾丸表面有一层坚厚的纤维膜--白膜覆盖，因此，睾丸肿瘤细胞很少穿透白膜侵犯阴囊。 睾丸淋巴结的分布主要集中在胸1到腰4水平，淋巴网分为深层和浅层，深层淋巴引自睾丸实质及副睾，沿精索上行到达腹膜后，顺腰大肌上行，于第4腰椎水平跨过输尿管，再分支向上向内注入腹主动脉旁淋巴结和下腔静脉淋巴结;右侧终止于右肾动脉之下、腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，左侧终止于左肾动脉、腹上动脉与左输尿管之间的淋巴结。浅层为睾丸鞘膜和阴囊皮肤的淋巴引流，汇集于腹股沟淋巴结，再沿着髂淋巴链上行。 睾丸肿瘤淋巴转移的第一站是腹主动脉旁淋巴结而不是腹股沟淋巴结或盆腔淋巴结，只有阴囊或睾丸白膜受侵时才发生腹股沟淋巴结转移。血液转移常见的部位为肺和肝。 临床表现 主要表现为：睾丸逐渐增大的无痛性肿块，也有20%的患者表现睾丸疼痛，原因可能是睾丸内出血或坏死；或自觉睾丸沉重，阴囊、下腹部或腹股沟有牵拉感；如为隐睾者，可表现为盆腔内或腹股沟区逐渐增大的肿块。 辅助检查 超声检查 对临床怀疑睾丸肿瘤或者体检未发现睾丸肿块时，应该进行睾丸B超声检查。B超主要用来确定睾丸肿块和探测对侧睾丸是否有肿块，判别肿块是位于睾丸内还是睾丸外。另外B超可探测锁骨上区是否有淋巴结转移。 腹腔CT扫描 由于腹主动脉旁淋巴结是睾丸肿瘤淋巴转移的第一站，腹腔CT扫描能够准确判断腹主动脉旁淋巴结是否有转移。非精原细胞瘤患者建议胸腔CT扫描以排除纵隔和肺部肿块。 肿瘤标志物 甲胎蛋白（AFP） AFP是一种70 kD糖蛋白，由睾丸卵黄囊细胞（yolk sac cell），肝脏和胃肠道细胞分泌产生，其半衰期5-7天。有50%-70%非精原细胞瘤患者的AFP升高，精原细胞瘤患者一般AFP正常。 人绒膜促性腺激素（ ?-hCG） ?-hCG 半衰期2-3天，据报道，40-60%的非精原细胞瘤患者和30%精原细胞瘤患者血清?-hCG均升高。如果精原细胞瘤患者在睾丸切除术后血清?-hCG仍然高，预示肿瘤残存。 乳酸脱氢酶(LDH) LDH在睾丸肿瘤中的特异性较低，但是在转移性患者中，其预后价值较大，能够反应肿瘤负荷和肿瘤增长速度。80%的转移性精原细胞瘤患者和60%非精原细胞瘤患者血清LDH升高。 其他的肿瘤标志物还有神经特异性烯醇酶（neuro-specific enolase ，NSE)和碱性磷酸酶等，但不常用。 应该在睾丸切除术前和术后1周内分别检测肿瘤标志物以动态观察其水平。 分期 临床上使用的睾丸肿瘤分期有多个分期系统，不同的医院可能采用不同的分期系统，为了方便交流，建议统一使用UICC睾丸肿瘤的TNM分期。2010年UICC睾丸肿瘤的TNM分期仍然沿用了2002年的版本，未做修改。在UICC睾丸肿瘤TNM分期中，将肿瘤标志物AFP， ?-hCG和LDH与分期挂钩。简单的临床分期为：I期指肿瘤局限于睾丸，无淋巴结或远处转移；II期指膈下淋巴结转移；III期指膈上淋巴结转移或远处转移。睾丸肿瘤的TNM分期（UICC2002）见表。 睾丸肿瘤的TNM分期（UICC2002） T-原发肿瘤（睾丸切除术后） pT0: 无原发肿瘤证据 pTis: 原位癌 pT1: 肿瘤局限于睾丸和附睾，无血管和淋巴管侵润；肿瘤可侵犯白膜，但未侵犯睾丸鞘膜 pT2: 肿瘤局限于睾丸和附睾，合并血管和淋巴管侵润；肿瘤侵透白膜并侵犯睾丸鞘膜 pT3: 肿瘤侵及精索，有或无血管和淋巴管侵润 pT4: 肿瘤侵及阴囊，有或无血管和淋巴管侵润 N-区域淋巴结（临床） NX 无法做检查N0 无区域淋巴结转移 N1 转移淋巴结最大直径≤2cm，或多个转移淋巴结，但最大直径不超过2cm N2 转移淋巴结最大直径超过2cm，不超过5cm；或者多个转移淋巴结，但最大直径超过2cm，不超过5cm N3 转移淋巴结最大直径大于5cm M-远处转移 M0 无远处转移 M1a 非区域淋巴结转移或肺转移