6护理诊断与临床思维.ppt

平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。 出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。 体格检查：体温36.7C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分，血压21.3/12.6kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常 阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。 钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。 诊断：左乳癌 病例分析 1.健康感知健康管理型态： 患者平时的自我保健意识、知识如何？ “无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视”、“6月后约核桃大小” ——可以说明有关的保健知识缺乏. 2.营养代谢： 目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养中等” 3.排泄型态： “各系统检查正常”说明无问题。 4.活动-运动型态： “各系统检查正常”说明无问题。 5.睡眠-休息型态： 资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。 6.认知-感知型态： 感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？ 7.自我感知-自我概念型态： 缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？ 8.角色-关系型态： 资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何 9.性-生殖型态：生殖无问题。 10. 应对-应激耐受型态：缺乏资料。 11.价值-信念型态：缺乏资料。 六、护理诊断的基本方法——四步骤法 1.分析资料： 1）复习资料，补齐空缺 2）分析资料，找出有改变的部分 2.提出护理诊断的问题部分 3.确定相关/危险因素 4.书写完整的护理诊断 江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 判断下列病例的护理诊断 判断下列病例的护理诊断 肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断： 1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.排便失禁：与麻醉意外有关 3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关 判断下列病例的护理诊断及类型？ 李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。 压力性尿失禁: 与产后尿道松弛有关 现存的护理诊断 患者张某，女，40岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温39.7℃，白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。 现存的护理诊断 体温过高 判断下列病例的护理诊断及类型？ 护理诊断与思维 福建医科大学护理学院 胡荣 副教授 这个护理诊断 该如何确定呢？ 护理诊断 护理诊断的发展现状简介 护理诊断的定义、类型 护理诊断的组成 护理诊断的记录（或陈述） 护理诊断的分类 护理诊断的基本方法 概 述 一、护理诊断的发展现状简介 NANDA 北美护理诊断协会 North American Nursing Diagnosis Association 二、护理诊断的定义、类型 护理诊断(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。 对护理诊断概念的理解： 对 个人 家庭 社区 现存的 潜在的 健康问题 生命过程 反应的 临床判断 护理诊断的类型 现存的护理诊断 是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。 护理诊断的类型 现存的护理诊断 危险的护理诊断 是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。 危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。 是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 现存的护理诊断