[TISC2014]彭斌后循环缺血的临床特征与预后.docVIP

[TISC2014]彭斌：后循环缺血的临床特征与预后 医脉通?2014-07-09?发表评论(5人参与)?分享在2014年天坛国际脑血管病会议卒中重症医学论坛I上，北京协和医院神经科彭斌教授做了“后循环缺血的临床特征与预后”的精彩报告。 彭斌教授指出，当我们对偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、运动性失语、感觉性失语，以及眩晕、复视、攻击失调、交叉性瘫痪、球麻痹作定位诊断的时候，我们都知道前者属于颈内动脉系统病变临床表现，后者属于椎基底动脉系统病变的临床表现，所以不同症状提示不同定位。 后循环卒中的临床特点 新英格兰医学中心后循环卒中登记研究提供了真实世界中的一些相关信息，研究入组约400例病人，TIA占16%，卒中占59%，TIA合并卒中占24%。该研究对典型后循环的血管分布又进一步做了很详细的分类， 不仅能看到大血管、椎基底动脉、大脑后动脉，还分为不同的区域，近端、中部、远端，内侧、外侧，其目的主要是想通过这些分布来探讨可能的发病机制。 国际上也有很多前后循环卒中对比的研究，比较其临床特征、影像学和结局的不同。一项基于人群的前瞻性研究，旨在观察大于50%症状性椎动脉/基底动脉狭窄的发生率与预后。结果显示，在TIA或小卒中患者的研究人群中，症状性50%椎动脉狭窄的年发生率（13.5/100000）高于颈内动脉系统（9/100000）。50%椎动脉狭窄患者90天时卒中和TIA复发风险显著增高。 国内相关的研究不多，我国成都卒中登记的资料显示，常见的后循环的临床特征表现为恶心/呕吐、共济失调、眩晕、头痛。与国外稍有差别，国外资料显示后循环常见症状为头晕、单侧偏瘫、构音障碍与头痛。 后循环危险因素特点 前后循环梗死临床表现的差异也有比较。后循环表现偏瘫、恶心/呕吐、共济失调的比例显著高于前循环。以前经常提到对于一个单一症状的病人，很难确定是一个后循环的缺血事件。但2013年《柳叶刀?神经病学》杂志上有篇文章报道后循环卒中前的短暂孤立脑干症状，有些人就只表现出眩晕、构音不清或只有复视的单一症状，然而这与后循环卒中有无关系，这是这项基于人群的研究的观察内容。 同时研究也比较了前后循环的危险因素，结果显示，出年龄外，前后循环危险因素没有显著差异。但研究发现，与前循环卒中相比，孤立脑干TNA在发生椎基底血管卒中更常见，而且多在卒中前2天发生，大多数症状并不符合TIA诊断标准。出现孤立脑干TNA患者仅22%求医，仅有1名医师考虑症状是血管源性，所以说我们对这种孤立脑干TNA的认识是不够的。有些病人可能会被漏诊，TNA在临床上常常被忽略。当然这只是一个基于人群的研究，尚需大规模的临床研究来证实。 后循环卒中的评估（临床和辅助检查） 我们在后循环卒中的评估时需注意的是，临床症状有典型与非典型之分，对于非典型症状的评估我们需要高度重视。我们在病情评估的时候，像历史评分（NIHSS）对于后循环的评估可能是不太可靠的。影像学评估CT/MRI的效果差一些，对后循环颅骨的干预可能更明显一些。血管评估包括TCD、MRA、CTA、DSA，高分辨核磁共振在后循环血管病变中的作用非常重要。我们应该用一些更有特征性的血管评估来进行相关的分析，才能对病人预后有一个比较好的判断。 后循环卒中的治疗 由于都是缺血性脑血管病，所以后循环的治疗原则与前循环基本一致。但在其他的不同方面可能有各自循环的特征。 溶栓治疗 溶栓治疗是所有缺血性脑血管病循证医学证据第一推荐的治疗方法。一项有关前后循环静脉溶栓结局比较的分析显示，后循环卒中接受静脉溶栓治疗后症状性出血发生率显著低于前循环卒中，死亡率无显著差异。症状性前后循环出血发生率差异可能与血管管径（PCS多为小的终末动脉）、病灶较小、侧枝循环相关，这给PCS延长时间窗溶栓提供可能。 介入治疗 对于介入治疗，我国颅内动脉支架放的比较多，然而有研究显示，积极的药物治疗并不比支架效果差。2014年1月《Lancet》杂志发表SAMMPRIS最终结果，经过平均32.4个月的随访，积极药物治疗组获益显著优于支架治疗组，与30天的研究结果一致。所以，新版指南采纳了SAMMPRIS等研究结果，对新发卒中或/TIA的重度颅内动脉狭窄的患者采用阿司匹林联合氯吡格雷（75mg/d）90天治疗的策略。强调了积极强化的抗血小板治疗在症状性颅内动脉狭窄患者中治疗的重要作用。颅内动脉狭窄支架治疗选择应遵循个体化原则，后循环血管病变处理尤应如此。 抗凝治疗 对于抗凝治疗，有研究不提倡颅内动脉狭窄的病人进行抗凝治疗，但最近FISS-tris研究的事后分析显示，老年（68岁以上），入院时未使用阿司匹林，后循环血管病变患者可能从抗凝中获益。抗凝治疗主要是怕出血风险，现在新型抗凝药物的安全性比较高，所以没有出血风险，是否可以在这部分病人中间使用抗凝治疗也是我们以后研究的一个方向