临床营养的概念与规范(李乐平).ppt

临床营养的概念及规范 李乐平 教授 山东大学附属省立医院 现代临床营养的概念 营养支持治疗是重症患者救治中不可或缺的重要措施，为使营养支持治疗达到良好的效果，必须掌握现代临床营养基本的理论和应用原则。 现代临床营养的概念包括几个方面： 应激状态下的代谢变化 应激后机体的热量需求 营养支持的适应症 补充营养素的原则 营养底物的需求量 营养制剂的种类及其特点 保护肠屏障 高糖血症的控制 遵循指南，规范操作 一、应激状态下的代谢变化 应激后神经内分泌发生一系列变化，临床上出现水电解质紊乱，循环功能异常。从代谢角度看，应急初期（1-3d）表现为明显的分解亢进和负氮平衡，这种变化即使给予营养支持也不会被逆转，营养支持治疗措施通常安排在稍后的时间才开始。 一、应激状态下的代谢变化 早期肠内营养的理念，主张于术后12-24h开始给予肠内营养。 其主要理论基础为：一、创伤后早期就会导致肠黏膜损害，给予肠内营养可以保护肠屏障。二、肠内营养可以减少肠道促炎因子产生，从而减轻全身炎症反应综合症（SIRS）的程度 有报道称，早期肠内营养可降低术后切口、肺部感染率和吻合口瘘的发生率。 二、应激后机体的热量需求 正常人每日需要补充的热量约为20-25kcal/kg。 应激后热量消耗增加，但增幅有限，给予更多热量并不会促进合成代谢，反而会增加器官负担。 二、应激后机体的热量需求 “允许性低热量供给”：即每天仅给予热量15-20kcal/kg即可满足基本代谢需要，可最大程度减轻器官负担。 这种低热量方案仅适用于原来营养正常者，而且只能短期使用。 三、营养支持的适应症 并非所有患者都需要营养支持治疗，短时摄入减少者不需立即营养支持治疗。只有不能正常摄食超过5-7d，才是营养支持的适应症。 但已有营养不良者，则应尽早实施营养支持治疗。 三、营养支持的适应症 肠内营养与肠外营养各有适应症。 如患者肠功能基本正常，首选肠内营养。 推迟使用肠外营养有利于减少代谢性并发症。重症患者在实施肠内营养2d后，如果没能达到目标用量，则需添加肠外营养。 三、营养支持的适应症 患者在实施肠外营养后，如果肠功能开始恢复，这可添加肠内营养，适应后再逐渐增加用量，最后逐渐取代肠外营养。 四、补充营养素的原则 营养素补充的两大原则： 提供所有营养素 各种营养素同时给予 四、补充营养素的原则 提供所有营养素 能源（糖类和脂肪）和氮源（氨基酸）是机体蛋白质合成所必需的基本成分。 其他的多种营养素（电解质、维生素）也参与了合成代谢，这些成分也必须补充。 四、补充营养素的原则 各种营养素同时补充 各种营养素必须同时给予，才能保证合成代谢完成。 肠外营养的实施是“全合一”原则，所有营养素先混于3L袋内同时输注是正确的方式。临床上单瓶输注很普遍，这种营养支持效果很差。 五、营养底物的需求量 临床营养支持所需的 营养底物包括糖类、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。 这些底物进入人体后参与代谢，氧化过程中产生能量，成为机体生命活动必不可少的能源。 五、营养底物的需求量 糖类的需要量 每日摄入量约占每日摄入热量的50%-70%，正常成人每日葡萄糖的最低需要量约为100-150g，严重应激高分解代谢的成人每日需要量约为3-4g/kg体重。 五、营养底物的需求量 糖的主要生理功能是提供能量，正常情况下，糖类提供35-70%非蛋白质热量。 糖类的供能特点： 1在中能量中所占比例最大 2节省蛋白质明显 3机体大脑神经细胞、肾髓质、白细胞及红细胞必须依赖葡萄糖供能 五、营养底物的需求量 糖类的供能特点 4、供能快而及时 5、最终产物是水和二氧化碳，对机体无害 6、可避免体脂被大量氧化产生酮体。 此外，糖类还参与重要物质合成，如RNA、DNA。 五、营养底物的需求量 蛋白质的需求量 正常成人每日应是中蛋白质的最低生理需要量为30-50g，肠外营养时，每日蛋白的基础需要量为0.8-1.0g/kg，相当于氮0.15g/kg， 无并发症择期手术后患者约为1.0-1.5g/kg 感染患者约为1.2-1.5g/kg，多发性创伤患者约为1.3-1.7g/kg，大面积烧伤患者约为1.8-2.5g/kg。 五、营养底物的需求量 机体的蛋白质处于不断降解和合成过程中，其降解和合成两部分相互协调，维持机体各组织细胞功能、调节生长和蛋白质 的质量、控制机体内各种酶的活性 机体的正氮平衡是蛋白质合成增加、分解减少或合成大于分解的结果。 五、营养底物