公共财政体系与农村新型合作医疗筹资水平研究――促进公共服务横向均等化的制度思考.pdf

第32卷第11期 财经研究 V01．32No．11 ofFinanceandEconomics Nov．2006 2006年11月 Journal 公共财政体系与农村新型合作 医疗筹资水平研究 ——促进公共服务横向均等化的制度思考 顾 昕1，方黎明2 (1．北京师范大学社会发展与公共政策研究所，北京100875； 2．天津科技大学经济与管理学院，天津300222) 摘要：新型农村合作医疗(新农合)的筹资主要来自政府补助。对于很多县级政府 来说，其新农合筹资来自上级政府(主要是中央政府和省级政府)的补助金，这对于新农合 的平稳实施至关重要。然而，由于新农合补助金是一种带有配套要求的专项补助，而上级 政府大多采用一刀切式的固定金额补助法，这样财力较弱、农业人口比重高的地方政府不 得不承担相对较大比重的筹资责任。为了发挥上级政府补助金推进地方政府财力横向均 等化的作用，促使财力不同的地方政府为民众提供大体相同的新农合服务，有必要在政府 间转移支付上探寻更为制度化的方法。 关键词：政府间转移支付；新型农村合作医疗；横向均等；公共服务 新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的试点正在全国范围内如火如荼 地展开，其成败与否将对新农村建设运动产生深远影响。正如所有的社会事 业一样，新农合面临的最大挑战之一就是筹资问题。作为一种自愿性的公立 医疗保险计划，新农合个人(和家庭)筹资的水平较低。依照国家政策，在一定 的地域之内，所有参合者的缴费水平一样，各地区可以根据当地经济条件自行 决定费率水平，但最低参合费为10元。事实上，在全国大多数地方，个人缴费 标准在lO～20元之间，东部发达地区较高一些，大约在30～60元之间。胡善 联(2004)根据2004年全国合作医疗财务统计资料计算，发现农民年人均缴费 为14．60元。这是一个很低的水平。新农合的主要筹资来源是政府预算。 2003～2005年，政府对所有参合者以最低人均20元的标准予以补助。①自 2006年起，最低补助标准增加到人均40元。②政府补助的责任并非由某一级 收稿日期：2006—08—20 作者简介：顾听(1963一)，男，北京人，北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授，博士生导师； 方黎明(1978一)，男，湖北咸宁人，天津科技大学经济与管理学院助教。 · 37· 财经研究2006年第11期 政府独揽，而是由多级政府分摊。基本上，对中西部地区和少数东部贫困地区 来说，政府补助的一半，由中央政府承担，而剩下的一半，则由省、市、县多级地 方政府分摊。在这样的情况下，新农合的运行表现在很大程度上与公共财政 体系的运作息息相关，尤其是同政府间转移支付的制度安排密切相关。本文 就新农合公共筹资责任多级分摊的问题，给出一个理论性的说明。考察中央 政府的筹资能力以及对地方政府的补助方式。然后将重心转向转移支付制度 对县政府新农合支出行为的影响。这涉及到一个有关公共财政的大问题，即 现有的政府问转移支付安排是否能有助于公共服务的均等化(也就是横向均 等)的实现，而本文所针对的公共服务就是医疗保障。 一、医疗保障公共筹资责任的多级分摊：一个理论性的思考 新农合是一种医疗保障制度。其首要功能就是为参保者分散医疗费用负 担的风险，其次它本身还可以构成医疗服务的第三方购买机制，从而有助于克 服医疗服务市场上因医患双方信息不对称而出现的“供方诱导过度消费”的问 题(顾听、高梦滔、姚洋，2005)。无论从理论上还是在现实中，医疗保障可以通 过市场化的途径获得，因此原则上不能把医疗保障与公共服务完全划上等号。 但是，由于存在所谓“双向逆向选择”的问题，市场化的医疗保险无法实现医疗 保障普遍覆盖(即俗称的“全民医保”)的目标。出于社会公平、人道主义等诸 多因素的考虑，人人都应该获得基本的医疗保健，已经成为文明社会的一个基 本价值观。为了达到这一目标，国家必须出面干预，推进全民医保(顾听， 2005)。因此，作为医保体系中不可或缺的一部分，