围手术期人群的胰岛素治疗.ppt

以下是导致酮症酸中毒或高渗昏迷的主要原因，： 术前血糖控制差 术前未发现糖尿病而贸然手术 给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素 围手术期未及时补充葡萄糖 手术应激未及时增加胰岛素用量 * 伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等都会导致伤口愈合障碍 * * 在静滴胰岛素中，根据血糖水平调整胰岛素浓度和剂量，在输液状态下使血糖维持在7—10mmo/L，否则血糖会有波动，低血糖和酮症酸中毒这两个极端情况可能发生。应因人而异摸索不同患者、不同时间(白天和晚上)葡萄糖和胰岛素的比例。 当患者能逐渐进食时，胰岛素的需要量可能增加，随进食量变化，胰岛素需要量也随之变化，当完全恢复术前进食量时，胰岛素也逐渐恢复原方案和剂量 * 糖尿病手术治疗安全性的保障 术前对健康状况和血糖控制全面评估 术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关 手术时机的选择： 术前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 并发症的筛查 有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变 术前准备 术中处理 术后管理 糖尿病手术患者降糖方案  — 治疗方案不变 对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好  （FBG 8 mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 糖尿病手术患者降糖方案  — 治疗方案不变 方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测 进食后再恢复原治疗 糖尿病手术患者降糖方案2 —— 胰岛素应用 对象： 血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 手术相关因素： 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 目标：术中血糖宜控制在7.8-10mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 糖尿病手术患者降糖方案2 —术中胰岛素使用方法 生理盐水加胰岛素 血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L 按0.5-5 U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖 葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液 外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难 双通道：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量 补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解 血糖控制比较稳定，操作简便 术前准备 术中处理 术后管理 术后血糖管理 小型手术: 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在10mmol／L， 通过调整口服降糖药的剂量和种类, 必要时加用胰岛素达到血糖控制目标 术后血糖管理 大中型手术: 注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消 术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射： BG13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素 伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。 术后血糖管理 当改为皮下注射时，可用“三短一长”: 三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物 +基础胰岛素 初始剂量可用静脉胰岛素量的80％， 其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量 糖尿病术后并发症的防治 心血管并发症防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、 心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差 术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能 术前给予冠脉扩张药物 术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测 糖尿病术后并发症的防治 酮症酸中毒或高渗昏迷防治 术前血糖尽量控制在13