髌骨骨折中医诊疗方案.docVIP

髌骨骨折诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94））。 诊断依据： （1）有外伤史，多为直接暴力所致。 （2）伤后膝关节周围肿胀、疼痛、畸形、压痛明显、膝关节屈伸活动功能障碍。 （3）x线摄片检查可明确诊断。 2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编注，人民卫生出版社，2009年）。 （1）有跌倒膝部着地病史。 （2）伤后膝部肿胀明显，局部血肿形成，触痛明显，浮髌试验阳性。 （3）骨折x线片可见骨折影，骨折多为横断，且下极较小多见 （二）临床分型 按骨折线部位分类： 一、无移位的髌骨骨折，约占20％。 二、有移位的髌骨骨折，约占80％。 （1）髌骨横骨折：髌骨中1/3,髌骨下1/3骨折。 （2）髌骨粉碎性骨折。 （3）髌骨下极粉碎骨折。 （4）髌骨上极粉碎骨折，较少见。 （5）髌骨纵行骨折。 二、中西医辩证分型： (一)早期：气血瘀阻型 临床病象：伤后1-2周内，患膝疼痛明显，关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿胀，严重者皮肤可发生水泡。患侧膝关节功能丧失，不能站立。患者舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。 证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立。舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。 (二)中期：血瘀气滞型 临床病象：伤后3-6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。 证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。 （三）后期：肝肾亏虚型 临床病象：伤后7-8周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝瘰软，倦怠乏力，舌淡，脉细。 证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。 三、治疗方案 1、石膏托或管型固定。 此方法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3-4周。在此期间，练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸曲活动。 2、切开复位内固定。 (1)张力带钢丝内固定 适应症：①髌骨横骨折及下级横骨折。②能复位的髌骨粉碎骨折及下级粉碎骨折。 手术方法：髌前正中切口，显露骨折线，清除关节腔积血，将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面。在屈膝10度位下对横行骨折自远折端骨折面，逆行穿入两根直径1.5cm的克氏针，正位上两针各在中1/3和侧1/3交界处，在侧位针穿过髌骨前后径中点，针自髌腱两侧穿出，至针尾与骨折面相平行时，将髌骨骨折复位，用两把特质大巾钳，在髌骨两侧上下夹持，暂时固定。 手指通过扩张部裂隙，伸入关节腔内触摸关节面平整后，把克氏针穿入近折端，自股四头肌穿出，剪断针尾，使针在髌骨上下极各露出0.5cm，于上极将针端折弯成90度，然后将弯自前向后转180度，靠近髌骨上缘骨皮质，以防针向下滑出。用18号钢丝“8”字缠绕于两针之间。缝和髌前组织及扩张部，在手术台上屈膝90度，检查固定效果。 对粉碎骨折，不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离。将粉碎骨折块复位用克氏针临时贯穿固定，使粉碎骨折变成上下两大块，再用上诉固定方法固定，此时可拔除临时固定针，如估计拔出后碎块不稳定，也可保留该针。 术后处理： 不用外固定，术后第2天练习股四头肌收缩，练习屈膝时间：髌骨横行骨折及下极骨折在术后3-5天，对粉碎骨折在1-2周。多数骨折病例在术后两周能屈膝90度并下地行走。 (2)记忆合金髌骨爪固定器 根据张力带固定原理及皮外髌骨固定器的设计，利用记忆合金的记忆性能，用以固定髌骨横行骨折及粉碎骨折，术后无外固定，膝关节可早期活动。 (3)髌骨部分切除术 对髌骨上端或下端粉碎骨折可用该方法。手术要点：切除小骨块或碎骨块，保留上端较大骨折块并修整之，髌韧带在贴紧软骨面处钻3个骨洞，以备缝合附丽髌韧带。用7号丝线穿过髌韧带全层，并通过3个骨洞结扎缝合线。用丝线褥式重叠缝合修复股四头肌腱膜及两侧扩展部。缝合时保持膝关节完全伸直。 术后处理：用多量敷料包扎，长腿石膏托伸直位固定3周，去除石膏后不负重练习关节活动。6周后扶拐渐进负重行走，并加强关节活动度及股四头肌肌力锻炼。 (4)髌骨全切除 适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎骨折。切除粉碎骨折块时应尽量保护其骨膜及股四头肌腱膜。切除后缝合撕裂的扩张部及关节囊，使其恢复到正常松紧度。然后将股四头肌腱下拉与髌腱缝合，不能直接缝合者，可用股四头肌腱翻转