食管瘅诊疗方案.docVIP

食管瘅（胃食管反流病）诊疗方案 【定义】食管瘅，是指胃中酸水上泛，引起烧心、吐酸、胸脘部胀闷等为主的病症。西医学中的胃食管反流病（包括反流性食管炎和非糜烂性反流病）属于该病证范畴。 【诊断标准】 一、中医证候诊断标准：（参照中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》(2009年)） （一）、中医辨病依据：烧心、吐酸、胸脘部胀闷疼痛。 （二）、中医辨证依据： 1、胆热犯胃证 辨证依据：烧心，口苦咽干， 脘肋胀痛; 胸痛背痛；反酸，嗳气，反流；心烦失眠；嘈杂易饥；舌红、苔黄腻，脉弦滑。 病因病机：素体湿热或酒食不节至湿热内生或情志刺激、肝气郁滞日久化热，湿热之邪内客于胆，胆热太盛，则乘于胃土，致胃失和降、胃气上逆而发病。 病位：肝、胆、胃，病性属实。 2、脾胃阳虚证 辨证依据：：反酸或泛吐清水；胃脘隐痛、面色白，四肢不温，神疲乏力；大便溏薄；舌淡、苔薄, 脉细弱。 病因病机：素来阳虚，或过食寒凉、生冷之品，耗损脾胃之阳，胃失于阳气温煦，胃失和降胃气上逆而发病 病位：脾胃，病性属虚证。 3、中虚气逆证 辨证依据： 反酸或泛吐清水；嗳气反流。次症: 胃脘隐痛；胃痞胀满；食欲不振；神疲乏力；大便溏薄；舌淡、苔薄，脉细弱。 病因病机：饮食、情志、寒湿诸邪损伤脾胃，日久至脾胃气虚，脾失运化，胃失和降，胃气上逆发为此病。 病位：脾胃，病性属虚实夹杂。 4、气郁痰阻证 辨证依据：咽喉不适如有痰梗；胸膺不适，嗳气或反流；吞咽困难；声音嘶哑；半夜呛咳；舌苔白腻, 脉弦滑。 病因病机：患者本属于痰湿体质，痰湿困脾，脾失运化，胃失和降，则生为此病 病位：脾胃，病性为虚证，亦可虚实夹杂。 5、瘀血阻络证 辨证依据： 胸骨后灼痛或刺痛。后背痛；呕血或黑便；烧心反酸；嗳气反流；胃脘隐痛；舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 病因病机：饮食、情志、寒热、湿诸邪，损伤脾胃，或直接损伤脉络，致血停脉外而成瘀血，或日久气滞导致血瘀。 病位：在胃，病性为实证或虚实夹杂。 二、西医诊断 西医诊断依据：（参照“普通高等教育“十五”国家级规划教材”——第7版《内科学》） 症状：烧心、吐酸、胸骨后疼痛、夜间咳嗽。 体征：无典型体征。 辅助检查： （1）内镜下可能有反流性食管炎的表现 （2）胃食管黏膜病变程度评定（根据电子胃镜进行检查，诊断标准参照全国反流性食管炎的内镜诊断方案，大致分为4个级别）： 0级：为黏膜正常； Ⅰ级：为点状或条索状发红，糜烂，无融合现象； Ⅱ级：为有条索状发红，糜烂并有融合，但非全周性； Ⅲ级：为病变广泛，发红，糜烂融合，全周性或有溃疡。 如果患者有典型的烧心和反酸症状可作出胃食管反流病的初步诊断。内镜检查如有发现反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对于有典型症状而内镜检查阴性时，行24小时食管PH检测，无法进行PH检测，可用PPI作实验性治疗，如果有明显效果，本病诊断可成立。 可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗（PPI试验）已被证实是行之有效的方法。如果效果明显，本病诊断一般可成立。 非糜烂性反流病主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状为烧心和反流。患者以烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜破损，可作出非糜烂性反流病的诊断。 【鉴别诊断】 一、中医鉴别诊断： 1、真心痛 心居胸中，其痛常及心下，出现胸骨后疼痛的表现，应高度警惕，防止与食管瘅相混。典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、汗出、频死感等，病情较急，老年人既往无食管瘅病史，而突发胸骨后痛者，当注意真心痛的发生。食管瘅部位在胸骨后，病势不急，多为灼热样疼痛，伴返酸、嗳气、夜间呛咳等，常有反复发作史。 2、食管癌 食管癌可表现出胸骨后疼痛，反酸，吞咽不适等证状，食管瘅应与食管瘅鉴别。食管癌表现为进行性加重的吞咽困难，伴进食后即呕吐，消瘦，恶病质等；食管瘅以反酸，胸骨后灼热样疼痛为主，伴有返酸、嗳气、口苦、夜间呛咳等症状。内镜检查及X线钡餐可明确。 二、西医鉴别诊断： 1、心绞痛：冠心病心绞痛发作是常出现胸骨后疼痛，应高度警惕。反流性食管炎应与心绞痛相鉴别。典型心绞痛病情较急，发病前有劳累或情绪波动等诱因，表现为为胸骨后压迫样疼痛，也可为刺痛、痛引肩背，常有气短、汗出、心累等，老年人既往无食管炎病史，而突发胸骨后痛者，当注意心绞痛的发生。反流性食管炎部位在胸骨后，病势不急，多为灼热样疼痛，伴返酸、嗳气、夜间呛咳等，常有反复发作史。 2、食管癌：食管癌可表现出胸骨后疼痛，反酸，吞咽不适等证状。反流性食管炎应与食管瘅鉴别。食管癌表现为进行性加重的吞咽困难，伴进食后即呕吐，消瘦，恶病质等；反流性