原发性高血压和冠心病基本治疗方案.docVIP

原发性高血压 高血压定义：收缩压大于等于140mmhg或（和）舒张压大于等于90mmhg 病理：高血压早期无明显的病理变化，心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官，主要是左心室肥厚盒扩大，长期高血压引起全身小动脉病变，主要是壁腔比值增加盒血管内腔缩小，导致心脏、肾组织缺血（血管内皮功能障碍，是高血压最早期和重要的血管损害） 心脏：冠心病、心室肥大、高血压心脏病、心功能衰竭 脑：脑萃中、慢性脑缺血、脑血栓、脑梗死 肾脏：肾动脉硬化、慢性肾功能衰竭 视网膜：视网膜渗出和出血 临床表现及并发症 大多数起病缓慢，渐进，1/5患者无症状，一般常见症状有头晕、头痛、颈项扳紧，疲劳、心悸，还可出现受累器官的症状，如胸闷，气短，心绞痛，多尿等。 体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大的波动，冬季血压较高，夏季较低，昼夜波动，夜间较低，起床后血压迅速升高。 并发症： 高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、突然停药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压季军上升，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊，以及伴有痉挛小动脉累计相应的靶器官缺血症状。 高血压脑病：过高血压引起脑水肿，表现为弥散性严重头痛，呕吐，意识障碍，精神混乱甚至昏迷，局灶性或全身抽搐。 脑血管病：脑出血、脑血栓形成，脑梗塞，短暂性脑缺血发作 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层 治疗原则 改善生活行为：1)减体重；2）、减少钠盐摄入；3）补钙及钾盐；4）减少脂肪摄入；5）、戒烟限酒；6）、增加运动 降压药物治疗 血压控制目标：小于140/90mmhg，糖尿病肾病合并高血压小于130/80mmhg，老年人收缩压140-150mmhg，舒张压小于90mmhg大于65-70mmhg 多重心血管危险因素协调控制 五：药物治疗 种类：5大类，利尿剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂(CCB)，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 降压药物作用特点： 利尿剂：有氢氯噻嗪类，袢利尿剂（呋塞米）和保钾利尿剂（螺内酯）3类 主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力，起效平稳，缓慢，持续时间相对较长，作用持久，2-3周达到高峰，适用于轻中度高血压；不利作用是低钾血症和影响血脂血糖血尿酸代谢，不良反应主要是乏力、尿量增多，痛风患者禁用；保钾利尿剂可引起高钾血症，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全禁用，袢利尿剂用于肾功能不全时。 β受体阻滞剂：有选择性（β1）、非选择性（β1β2）和兼有α受体阻滞。常用的有美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔，卡位洛尔，拉贝洛尔，降压作用是通过抑制中枢和周围的RAAS，降压起效迅速，强力，适用于不同程度的高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛的患者，对老年人高血压疗效相对较差，不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷；β受体阻滞剂对心肌收缩力房室传导及窦性心律均有抑制，并可增加气道阻力，急性心衰、慢支哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。 钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂，分为二氢吡啶类和非而氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓，又分短效和长效。长效钙拮抗剂包括长半衰期药物如氨氯地平；脂溶性膜控型药物如拉西地平和乐卡地平；缓释和控释制剂如非诺地平缓释片、硝苯地平控释片，除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌症，对血脂血糖无明显代谢影响，老年患者有较好的降压疗效，高钠摄入不影响疗效，非甾体抗炎药不干扰降压作用，嗜酒患者也有显著的降压作用，可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病的患者，长期治疗还具有抗动脉粥样硬化的作用，主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感神经活性增强，引起心率加快，面部潮红，头痛，下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 ACEI：常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利钠，降压起效缓慢，逐渐增强，在3-4周时达到最大作用，限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强，ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病、和心脏病、肾脏受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于心衰、心肌梗塞后，糖耐量减退和糖尿病肾病的高血压患者，不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿，高钾血症；妊娠孕妇和双侧肾动脉狭窄患者禁用，肌酐超过3mg停用。 ARB：常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等，降压作用起效缓慢但持久而平稳，一般6-8周时达到最大作用，作用持续时间在24小时以上，低盐饮食或联合利尿剂合用能明显增强疗效，随剂量加大降压作用增强，治疗剂量窗较宽，最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性咳嗽，持续治疗依从性高。 除以上5种外，包括交感神经抑制剂：利血