股骨颈骨折汇报病历.docVIP

病例汇报 姓名：蒋天朝 年龄：80岁 诊断：右股骨颈骨折 入院诊断：2012-01-17 主诉：摔伤后右髋部肿痛，活动受限8小时 现病史： 患者8小时前不慎摔倒，伤后即感右髋部疼痛，呈持续性瑞痛，难以忍受，右髋关节活动受限，无法站立行走，伤后不伴昏迷、头痛、头晕、腹痛等不适，今送人我院门诊拍片提示：“右股骨颈骨折”，门诊以“右髋部骨折”为诊断收住。患者伤后精神及饮食欠佳。 既往史： 否认高血压，糖尿病，心脏病史； 否认肝炎，结核等急慢性传染病， 无特殊食物及药物过敏史；否认输血史。 专科检查: T:37.6℃ P：88次／分 R：18次／分 BP:120／80mmHg 神志清，精神差，痛苦貌，右下肢呈外旋位，短缩约1cm,右髋部周围无青紫及破溃，右大腿肿胀，右腹股沟中点偏下深压痛阳性，右侧大粗隆部压痛阳性，叩痛阳性，右下肢主动活动不能，被动活动加重，右下肢纵向叩痛阳性，末梢血运及皮肤感觉良好。舌质红，苔薄白，双侧脉弦数。 辅助检查： 2012-01-17日 有髋关节正侧位片：右股骨颈骨折； 治疗： 2012-01-20日08:00在硬外麻醉下行“右侧人工股骨头置换术”。手术顺利，术后给予Ｉ级护理，心电监护，吸氧，测血压、脉搏、呼吸1小时一次，严观患肢末梢血运及感觉，伤口渗出及引流管情况，同时给予支持、抗炎、对症、预防静脉血栓等处理，观察病情。 护理计划 护理问题 病人症状 体征 护理措施 效果评价 自理能力缺陷 备床头铃在床边，常用物品放置在病人容易取到的地方。 协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等 患者对日常护理表示满意 （01-22） 疼痛 右髋部伤口轻度疼痛 （01-26 09.00） 1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。 2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。 3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。 4.遵医嘱口服止痛药并观察用药效果 伤口疼痛缓解，较前感觉舒适 01-29 有皮肤完整性受损的可能 长期卧床，活动受限 （01-17） 1.评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。 2.协助每2小时翻身拍背。 3.及时更换潮湿的衣物被褥，保持皮肤及床单位清洁干燥。 4.严格交接班，观察局部受压皮肤情况。 患者未出现压疮 （02-14） 防止便秘发生 未排便（01-22 09：00） 1.保证足够的饮水量，多食水果蔬菜。 2.每日数次按摩腹部，养成定时排便习惯。 3.必要时遵医嘱用药促进排便。 已排便一次 （01-24 16:00） 伤口感染的危险 左髋部手术伤口 （01-20 12：00） 1.保持伤口清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生。 2.术后3天内有伤口引流管，应妥善固定，保持通畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防止拔出引流管。 3.密切观察生命体征，特别是体温情况。 4.遵医嘱按时准确应用抗生素。 未出现伤口感染 （02-05 09:00） 有潜在并发症的可能：预防关节脱位 （01-20） 术后右下肢活动受限 患者平卧时下肢用软枕或海绵垫使患肢处于外展位，患肢穿“丁”字鞋。 患肢在床上移动躯体时患肢不负重，不内旋。 患者床上或床边坐起时屈髋＜90°，双腿不交叉。 离床举拐行走时尽量用健肢负重，不弯腰或侧身拾物。 未发生潜在并发症 （02-05） 有潜在并发症的可能：预防下肢静脉血栓形成（01-20） 术后右下肢活动受限 患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液瘀滞。 避免在患肢输液。 主动被动功能锻炼，按摩患肢，并做足踝关节背伸趾屈锻炼，20-30次／组，3-5次／天，并逐渐增加活动量。 高危患肢可穿弹力袜以促进静脉回流。 遵医嘱按时皮下注射低分子肝素钙。 未发生下肢静脉血栓形成 （02-10） 有潜在并发症的可能：预防肺部感染 （01-20） 保持室内恒温，空气新鲜，定时消毒。 教会患者正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身扣背。 未发生肺部感染 （01-25）