2011李晓红病例汇报.docVIP

直肠癌病例汇报 12A 张莉 38床，李晓红，中年女性，因大便带血6月余，以‘‘直肠癌’’于2011年8月19日收入院。 患者6月前无明显诱因出现大便带血，血液涂于大便表面，大便变形，无恶心、呕吐。无咳痰、咳血，无尿急、尿痛及血尿，未治疗，病情一直无缓解。为求进一步治疗来我院行直肠镜检查示；直肠癌，患者自发病以来神志清，精神可，睡眠、饮食好，大、小便如上述，体重减轻3公斤。入院时 T36.6℃ P76次/分 R19次/分 BP110/80mmHg 全身皮肤黏膜无黄染，腹部平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛。肛门外观正常，进指顺利，进指约2CM于直肠全周触及溃疡性肿块下极，不能推动，退指指套血染。 患者1年前行剖腹产术，无高血压、心脏病、糖尿病史，否认肝炎，结核病史。 目前患者一级护理、禁饮食，卧床休息。 患者已婚，初中文化，农民，生活规律，新农合，性格开朗，无宗教信仰，无药物食物过敏史，家庭关系和睦。 入院后完善各项检查： 血常规和出凝血机制，肝功肾功血糖血脂，病毒筛查，大便常规加潜血实验尿常规，B超、胸片、心电图和肺功能，CT、直肠镜检查手术前准备。 手术前准备： 1、术前 1天进流质饮食，术前6~8小时禁食、禁水。 术前备皮、备血。 2、术前服用聚已二醇电解质散剂，避免于术中及术后腹胀不适。 3、指导患者练习深呼吸和有效咳痰. 4 、手术当日早晨插胃管 , 使胃保持空虚, 防止麻醉及手术中呕吐 . 患者定于8月22号8:00在全麻下行直肠癌癌根治术，患者与13:20返回病房。 术后护理： 胃肠外科术后护理常规，一级护理， 禁饮食，持续心电监护血压监测、持续氧气吸入，抗炎补液、镇痛、止血、抑酸治疗，持续胃肠减压，持续盆腔引流、持续导尿。 术后第一天：病人体温为36.8℃，心率92次/ 分，呼吸23次/分，血压116/67mmHg ,血氧饱和度98% ，协助适当床上活动，拍背指导有效咳痰，各引流管通畅，胃管引流出暗黄色液150ml, 盆腔引流管引流出淡红色液体 200ml,，尿量2100ml。切口辅料清洁固定，无渗血、造口袋内有少量液体流出、造口血运良好。今日给予造口袋更换、造口周围无红肿、血运良好。仍给予抗炎补液、抑酸治疗、营养支持治治疗。病人述咳嗽，遵医嘱给予棕铵合剂10毫升，口服，一日三次。 术前的护理问题有； 恐惧　：与担心手术愈后和家庭负担有关。 护理措施： ①消除病人恐惧心理,讲解肿瘤知识及治疗方法,增强其对胃癌治疗的信心，以利于患者与医护密切配合。 ②做好家庭成员工作，解除患者后顾之忧。 ③做好心理护理，减少紧张氛围，带动同病室病友间的互相鼓励，尤其是同种病友恢复良好者的榜样作用。 2、知识缺乏：　缺乏疾病和手术相关知识 护理措施：a与患者知识来源欠缺有关；b讲解本病的治疗、预后及手术知识和注意事项。 3、营养缺乏：与摄入不足和消耗增加有关 护理措施: a给予高蛋白、高热量、高维生素的少渣软食、半流质或流质,纠正电解质紊；b对重度营养不良、低蛋白血症及贫血者 , 胃癌术前静脉补充白蛋白及输血, 必要时给予肠外营养。 术后现存护理问题： 疼痛 , 舒适的改变，自理缺陷，营养失调，口腔黏膜的改变。 潜在的护理问题： 粘连性肠梗阻及术后早期炎性梗阻，腹腔出血 ， 吻合口瘘，胃瘫, 体温过高，应激性溃疡，肺感染及肺不张，深静脉血栓形成，吻合口瘘。 1、疼痛 相关因素：a与组织损伤有.b与缝线过紧有关。 护理措施：a、评估疼痛程度：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛； b、应用镇痛剂：非甾体类抗炎药、弱阿片类、强阿片类。 2、舒适的改变 相关因素：a体位，全麻病人情醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，6小时清醒后如血压平稳取半卧位，保持腹肌松弛，减轻疼痛，利于呼吸和循环；b保持有效的胃肠减压 减少胃内积液积气。 护理措施：a指导帮助病人完成日常活动 b、给予口腔护理、会阴护理。 c、协助翻身、拍背、指导活动 d、妥善固定各管道，防止活动时脱落。 3、自理缺陷 相关因素：a、术后切口疼痛。b、引流管多。 护理措施：a、指导帮助病人完成日常活动 b、给予口腔护理、会阴护理。c协助翻身、拍背、指导活动 d、妥善固定各管道，防止活动时脱落。 4、营养失调 相关因素： 癌症患者代谢率增高，蛋白分解增高，合成代谢降低。 护理措施:a食高蛋白营养食品:牛 奶、鸡蛋、鱼等。b术前应用脂肪乳、乐凡命。c必要时输入白蛋白。 d术后肠外营养支持，早期肠内营养支持，饮食的护理。 肠内营养注意事项（鼻肠管的护理）： 妥善固定鼻肠管，防滑脱、移动、扭曲和受压。保持通畅，每4~6小时用生理盐水或温开水通管一次 5、口腔黏膜改变 相关因素：a与术后不能进食有关b术后机体免疫