假体置换治疗股骨远端胫骨近端成骨肉瘤疗效观察.docVIP

假体置换治疗股骨远端 胫骨近端成骨肉瘤疗效观察 　　作者：李伯洲 张伟滨 沈才伟 作者单位：317016 浙江省临海市第二人民医院骨科(李伯洲)200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科(张伟滨 沈才伟) 　　【关键词】 骨肉瘤 　　骨肉瘤是一种好发于儿童和青少年的恶性骨肿瘤，20世纪70年代以前，单纯截肢术几乎是肢体恶性肿瘤的唯一治疗手段。随着化疗在临床的广泛应用，以及医学影像学技术的迅速发展，骨肉瘤患者的生存率明显提高[1]，也为骨肉瘤患者的保肢手术提供了可靠的保证，使得保肢术逐渐成为骨肉瘤外科治疗的主流。在各种保肢手术中，瘤段骨切除肿瘤假体重建术是采用较为广泛的保肢技术。现对36例接受瘤段切除肿瘤假体置换治疗的膝关节周围骨肉瘤患者进行回顾性总结。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组36例，均为1993年9月至2003年5月上海瑞金医院住院病例，其中男24例，女12例，年龄15～44岁，平均(23.11±7.7)岁。肿瘤位于股骨远端25例，胫骨近端11例。均手术前经过针吸穿刺或切开活检病理确诊为骨肉瘤。Enneking分期，4例IIA，32例IIB。 　　肿瘤切除后重建肢体的肿瘤假体均为限制性假体，其中定制型25例(骨水泥固定，单纯铰链型11例，旋转铰链型14例)，组配型11例(非骨水泥固定的单纯铰链型2例，骨水泥固定的旋转铰链型9例)。并取同期膝关节周围骨肉瘤接受截肢术29例为对照组，男20例，女9例，年龄11～46岁，平均(20±10.2)岁，肿瘤位于股骨远端16例，胫骨近端13例。术后化疗方案两组相同。 　　1.2 手术方法 　　术前行X线、CT、MRI检查，判断骨肿瘤的病损范围及Enneking外科分期，计算瘤骨切除范围并以此为依据定制肿瘤假体或准备组配型假体。截骨一般距肿瘤边缘5cm。　　30例取膝关节前内侧手术进路，余6例取膝内侧进路。21例术前的针吸或活检切口位于手术径路上，术时予以切除，另15例术时需另做切口切除活检针道或伤口。术中截除瘤段骨长度12～18cm，平均(15.3±1.4)cm。假体安装前均取截骨残端骨髓腔组织行病理检查，以保证保留下的骨骼无肿瘤残余。14例切肿瘤时未随肿瘤完全切除股骨或胫骨后侧的骨间膜，余22例切除肿瘤时首先分离股血管和血管(股骨远端骨肉瘤)，或分离血管和胫前、胫后血管(胫骨近端骨肉瘤)，然后将股骨或胫骨后侧骨间膜随肿瘤完整切除。所有胫骨近端肿瘤患者安装假体后均行腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖假体，并与髌韧带缝合予以加强。 　　常规分层放置2～3根负压引流管，术后持续引流2～5d。股骨远端肿瘤术后一般无需外固定，胫骨近端肿瘤术后大腿支具固定8周。保持患肢于抬高位。所有患者术后48h即可开始股四头肌的等长收缩训练，股骨远端肿瘤患者术后6周、胫骨近端肿瘤患者术后8周开始膝关节主动和被动伸屈功能操练，并扶拐开始站立及行走。术后2-3周伤口完全愈合后开始化疗。 　　1.3 疗效评价 　　术后随访4年9个月～14年7个月(平均6年2个月)。采用骨骼肌肉肿瘤协会的MTST 和 TESS 评分方法评价术后患肢的功能。 　　2 结果 　　2.1 复发率、生存率 　　假体置换组3例局部肿瘤复发(股骨远端2例，胫骨近端1例)，局部复发率8.33%，1例复发部位为原活检手术切口，予以局部切除，另2例均为术中切除瘤骨后残端骨髓腔病检为阳性，虽经术中残端骨髓腔内搔刮并以无水酒精灭活，但肿瘤仍复发，最后行截肢。截肢组1例复发，复发率3.45%。假体置换36例的术后5年生存率55.56%，截肢29例5年生存率58.62%，两组生存率差异无统计学意义(P0.05)。 　　2.2 肢体功能 　　假体置换组剔除术后3个月内发生感染或复发3例不作统计外，余33例在最近或生前最后一次随访时平均膝关节活动度为117°(0°～150°)。总体评分，MSTS得分为正常的57%～87%，平均(73±7.9)%，TESS得分为正常的63%～90%，平均(75±7.2)%，两种方法差异无统计学意义(P0.05)。MSTS分项评分：疼痛(3.7±0.7)分，功能(3.1±0.8)分，心理接受(4.3±0.7)分，助步器(3.7±0.5)分，行走(3.7±0.5)分，步态(3.4±0.5)分，总分(22.0±2.4)分，各指标均较满意。按病变部位进行功能评价，股骨远端肿瘤24例MSTS平均得分为正常的(76±8.2)%，TESS为(77±6.8)%，胫骨近端肿瘤9例MSTS得分为正常的 (68±4.5)%，TESS为(71±6.9)%，比较两个部位的术后功能评分，股骨远端肿瘤患者采用肿瘤假体重建后的