2016年脊灰疫苗强化免疫实施表格.doc

附件：附件2： 山东省201年脊灰疫苗强化免疫活动接种通知单 附件3-1 山东省201年脊灰疫苗强化免疫接种儿童摸底登记与接种记录第 页，共 页 山东省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 登记员 接种员 登记时间 年 月 日 编号 儿童姓名 出生日期 (年/月/日) 性别 家长姓名 家庭住址 户籍 建卡情况 脊灰家长签字 备注 免疫史 本次服苗时间 本地 外地 已建 未建 有 无 不详 第1轮 第2轮 注：（1）出生日期以公历日期为准；（2）脊灰疫苗免疫史以接种记录为准，在相应栏内打“√”；（3）户籍以县（市区）为界，凡应接种儿童户籍所在地属于接种单位所在县（市区）的辖区范围以内，均为本地人口，否则为外地人口。山东省201年脊灰疫苗强化免疫接种儿童数统计表（常住儿童用）山东省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 填表人： 填表日期： 年 月 日 单位 应种儿童数（出生年份） 实种儿童数（出生年份） 强化免疫前 “0剂次”儿童数 建卡情况 2012011 2010 2009 2008 合计 2012011 2010 2009 2008 合计 1岁 1-岁 合计 已建 未建 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：从乡级开始逐级汇总上报。山东省201年脊灰疫苗强化免疫接种儿童数统计表（流动儿童用）山东省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 填表人： 填表日期： 年 月 日 单位 应种儿童数（出生年份） 实种儿童数（出生年份） 强化免疫前 “0剂次”儿童数 建卡情况 2012011 2010 2009 2008 合计 2012011 2010 2009 2008 合计 1岁 1-岁 合计 已建 未建 注：从乡级开始逐级汇总上报。山东省201年脊灰疫苗强化免疫活动组织及人员情况统计表山东省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 填表人： 填表日期： 年 月 日 单位 乡级 单位数 村级 单位数 培训乡村级人员数量 接种点数量(个) 接种（人）/督导（人次）活动投入人员数量 村医 乡员 其他 人员 常规 接种临时接种点 入户接种队巡回接种队 村级接 种人员 乡级人员 县级人员 市级 督导 接种 督导 接种 督导 接种