病例汇总-脑器质性疾病误诊为精神科状况.docVIP

病例汇总：脑器质性疾病误诊为精神科状况 医脉通综合?2014-05-08?发表评论?分享 一、蛛网膜下腔出血误诊为恶性综合征 1?病例 ? 患者女性，72岁，退休工人，已婚，中专文化，因缓起妄闻乱语、疑人害己49年，加重3d入院。入院诊断：偏执型分裂症，2级高血压。入院后予既往药物氯氮平200mg/d，奥氮平15mg/d，阿立哌唑口腔崩解片5mg/d控制精神症状，丙戊酸钠0.6g/d稳情绪，非洛地平5mg/d降血压。入院治疗1个月左右，患者出现持续高热，体温持续在38.5以上，神志清楚，表现大汗淋漓，全身肌张力增高，病理征阴性，血常规示白细胞10.26×109/L，中性粒细胞百分率91.24%，心肌酶谱示肌酸激酶6370IU/L，偏高，胸部CT示肺部感染，考虑恶性综合征，予停抗精神病药，头孢曲松联合左克抗炎治疗及能量补液支持。1周后患者体温仍偏高，肌张力未有明显缓解，颈项强直，神志清，血压正常，无头痛、恶心、呕吐等表现，予头颅CT检查示蛛网膜下腔出血（SAH），予甘露醇脱水降低颅内压，止血药止血，尼莫地平拮抗脑血管痉挛；2周后患者体温恢复正常，肌张力正常，神志清楚，对答切题，复查头颅CT示出血吸收，好转出院。 ? 2?讨论 ? 恶性综合征由法国精神病学者Delay于1960年首次报道，是指抗精神病药物所致的一种少见的、严重的药物不良反应，其临床特征主要为发热、肌强直、自主神经功能紊乱和明显的精神症状。该患者既往服用多种抗精神病药，临床表现与上述表现相似，故临床固定思维模式诊断为恶性综合征。60岁以上老年SAH患者临床表现常不典型，因为老年人不同程度的脑萎缩，颅腔代偿空间较大，出血速度慢且量少，致脑水肿和颅内压增高不明显，另一方面老年人痛阈值高，患者多表现无明显头痛，只表现为颈项强直。SAH患者早期2周内因脑膜刺激可发生高热，但老年SAH患者起病较缓慢，头痛、脑膜刺激征不明显，意识障碍及脑实质损害症状较严重，常见肺部感染、消化道出血，泌尿道和胆道感染等并发症，易漏诊或误诊。回顾本病例的治疗过程，笔者认为在治疗过程中我们不应存在固有思维模式，特别对老年患者应重视全面神经系统的检查及头颅CT、腰穿CSF的重要性，方能避免漏诊及误诊。 （王瑛. 蛛网膜下腔出血误诊为恶性综合征 1 例[J]. 临床精神医学杂志,2014,02:144.） ? 二、克一雅氏病误诊为神经症性障碍 ? 1?病例 ? 患者男，60岁。2009年1月19日因双下肢无力，走路前倾、不稳住当地医学院附属医院。1月22日核磁共振成像（MRI）示：小脑脑沟稍增宽，诊断“小脑萎缩”。患者被告知诊断时表现紧张，不能言语及行走；经专家解释后方恢复如常。1月24日患者出院，能与家人交谈，但有发呆，紧张时伴大小便失禁，称“妻子变小了”，看着瓶子上的图像说“杀掉他”“女的变成男的，男的变成女的”。2月15日患者病情加重，不动不语；当地中心医院MRI检查示：未见明确异常。2月20日在当地脑科医院诊断“癔症？”住院，予帕罗西汀40mg/d、阿立哌唑7.5mg/d治疗，因疗效欠佳出院。2月27日住当地中心医院，诊断“躯体化障碍”，予对症支持治疗，但患者仍不言不语。3月6日转当地人民医院，诊断“癔症性精神病”，予阿立哌唑20mg/d，帕罗西汀40mg/d，舒必利静脉滴注；因疗效欠佳，4月30日出院。患者2个月来一直不语不动，大小便失禁，在多家医院治疗效果不佳。因双下肢无力4个月、不动不语2个月余，于2009年5月11日转来我院门诊，以紧张性木僵状态入院治疗。体格检查：体温36.8，心率82次/min，呼吸18次/min，血压110/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），瞳孔等大等圆，对光反射存在，左手指不自主运动，肌力检查不合作，肌张力高，腱反射活跃（+++），左Babinski征（+），右Babinski征可疑（+）。精神检查：神志欠清，全身僵硬，不语不动，检查不合作，不能进行有效交谈，思维内容无法洞悉。实验室检查：心电图示窦性心动过速、ORS电轴极度右偏、顺钟向转位。x光胸部后前位摄片示两肺纹理增多。人免疫缺陷病毒检查阴性。 ? 住院经过：结合患者病史、体格检查、精神检查和实验室检查，入院诊断为木僵状态、器质性精神障碍。5月12日经华山医院神经内科会诊，考虑为克一雅氏病（海绵状脑病）可能。华山医院头颅MRI检查示：左侧颞叶、两侧边缘叶以及脑皮层萎缩性改变，双基底节灰质核团变性，符合克一雅氏病脑部改变。华山医院脑电图检查示：双侧见较多阵发性尖波，尖慢波和周期性0.75—1s3相波，不正常脑电图。5月13日华山医院神经内科第2次会诊，根据患者病史、体格检查、头颅MRI、脑电图的结果，诊断为克一雅氏病。5月16日出院，出院时患者仰卧于床上，神志欠清，生命体征平稳，对光反射存在，左肺可