3.医疗器械零售企业新办参考样本.doc-示范文本.docVIP

示范文本 医疗器械经营企业许可证 开办申请材料 盐城发达医疗器械经营部 2012年2月 盐城发达医疗器械经营部 开办申请材料目录 序号 材料名称 页码 1 申报材料封面及目录 2 《医疗器械经营企业许可证申请表》 3 工商行政管理部门出具的企业名称预核准通知书或《营业执照》正副本复印件 4 《药品经营许可证》正副本复印件（药店附） 5 企业组织机构图及文字说明 6 企业负责人的身份证复印件、简历 7 质量管理人的身份证、学历或者职称证书复印件、简历、劳动用工合同（或意向书）、不兼职证明材料复印件、任命书 8 专业技术人员的身份证、职称证书、劳动部门颁发的职业资格证书、助听器验配师国家资格鉴定证书、相关生产经营企业培训证书（拟经营助听器的企业附）的复印件，劳动用工合同（或意向书）、不兼职证明材料复印件； 9 退休证明及盐城市二级以上医疗机构出具的能够正常工作的体检证明复印件（超过法定退休年龄担任质量管理人、专业技术人员的附） 10 企业注册地址（经营场所）地理位置图、平面图（注明各功能区、面积）、租赁协议、房屋产权证明的复印件； 11 仓库地理位置图、平面图（分区、注明面积）、租赁协议、房屋产权证明的复印件； 12 医疗器械及时补、供货条件说明（拟不设仓库的零售企业附） 13 企业质量管理制度目录 14 医疗器械经营企业质量管理授权书 15 医疗器械经营企业诚信经营承诺书 16 购买远程监管软件发票复印件 17 其他需要进一步提供的证明材料 1行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 企业类型： 医疗器械经营企业许可证申请表 （拟办）企业名称（盖章）：盐城发达医疗器械经营部 申请人：张 强 联系电话：051512345678 填报日期： 2012年 2月20日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 医疗器械经营企业基本情况表 企业名称（盖章） 盐城发达医疗器械经营部 营业执照注册号 320120000 注册资金 万元 注册地址 盐城市***区***路**号门面房 邮编 21**** 电话 0515 仓库地址 / 邮编 21**** 电话 0515 经营场所面积 40m2 仓库面积 0m2 阴凉库面积：0m2 常温库面积：0m2 你 拟经营范围 Ⅱ类：6801基础外科手术器械，6820普通诊察器械，6823 家用超声理疗设备，6824家用弱激光体外治疗仪，6826物理治疗及康复设备，6827中医器具，6840自测用体外诊断试剂，6841血糖分析仪用采血针……6846-5助听器；Ⅲ类：6822-1角膜接触镜及护理用液（不含塑形角膜接触镜）零售* 法定代表人 / 学 历 / 手机号码 / 企业负责人 张 强 学 历 大专 手机号码 ********* 质量管理人 李 俊 学历或职称 大专 手机号码 ********* 专业技术 人员 钱 红 学 历 大专 资格或职称 高级验光员 赵 兰 学 历 中专 资格或职称 中级验光员 陈 伟 学 历 大专 资格或职称 主治医师 王 兵 学 历 大专 职 称 医师 李 卫 学 历 中专 职 称 护师 …… 学 历 …… 职 称 …… 职工总数 8 质量管理人数 1 专业技术人数 4 注：1、填报内容应真实、准确、完整，不得空缺； 2、表格和填报内容用电脑打印； 3、面积按房屋产权证建筑面积计，无产权证以使用面积×1.2计。 医疗器械经营企业人员 序号 姓名 性别 年龄（周岁） 学历 专业 职务（岗位） 资格（职称） 身份证号码 1 张 强 男 *** 大专 药学 负责人 工程师 ********* 2 李 俊 男 *** 大专 药学 专职质管员 执业药师 ********* 3 钱 红 女 *** 大专 视光学 技术人员 高级验光员 ********* 4 赵 兰 女 *** 中专 视光学 技术人员 中级验光员 ********* 5 陈 伟 男 *** 大专 五官科测听 6 王 兵 男 *** 大专 临床医学 技术人员 医师 ********* 7 李 卫 女 *** 中专 护理 技术人员 护师 ********* 8 王 丽 女 *** 中专 商贸 营业员 / ********* 9 李 四 男 *** 中专 商贸 营业员 / *********