《河北省社会保障卡申领登记表》填表说明.doc

《河北省社会保障卡申领登记表》填表说明 填写《河北省社会保障卡申领登记表》时须使用黑色碳素笔，要求字迹工整、清晰，不得出现涂抹、折叠等情况。 1、单位编号、单位名称为系统默认。 2、照片栏需粘贴照片，6周岁以下儿童可不提交照片。 要求：本人近期正面二寸白底免冠彩色照片，无边框，照片表面无污渍，无划痕，不得佩戴眼镜，禁止使用翻拍照片和大头贴。 3、个人资料栏中公民身份号码、姓名、性别、民族、出生日期等内容要求与二代居民身份证信息一致。若不一致，请在“更正”栏中更正。 4、联系电话中固话及手机可全部填写或二项选择其一填写，固话应填写区号。 5、通讯地址为申领人详细的有效通讯地址。 6、18周岁以下申领人需填写法定监护人（父亲或母亲）信息。 7、特殊参保群体（A离退休人员、B失业人员、C伤残人员、D低保人员）需在特殊人群标志处填写相应编码，同时提交相应证件复印件。低保人员需提交低保证复印件及申领人与低保证持有人关系证明（户口本）。 8、申领人核对完个人信息后，需在申领人签名处签字确认。 9、身份证复印件为二代居民身份证复印件的，按要求粘贴在框内；没有办理二代居民身份证的可横向粘贴带有18位身份号码的申领人户口本复印件。 10、申领人提交的《登记表》经审核准确无误后，由单位在右下角“审核人签字盖章”栏签字并加盖单位公章。 河北省社会保障卡申领登记表 单位编号：系统默认 单位名称：系统默认 2寸白底彩照 个 人 资 料 资 料 更 正 栏 公民身份号码 姓 名 金阳 性 别 女 民 族 汉 出生日期 1978年10月27日 特殊人群标志 （只填写编码） 联系电话 固话0318******** 手机：13************ 通讯地址 北京市西城区复兴门外大街999号院10号楼3单元502室 *18周岁以下 申领人填写此项 法定监护人姓名（父/母）： 身份号码： 申领人签名： 金阳 2012年 8 月 23 日 经审核,以上资料真实无误 （单位盖章确认） 说明： 1.本表是发放河北省社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。 2.申领人须提供2寸近期白底免冠彩色照片，并粘贴于照片框内。 3.申领人须提供本人二代居民身份证复印件正面及背面，或带有18位身份号码的户口本复印件。 4.特殊人群标志编码：A离退休人员 B失业人员C伤残人员 D低保人员 5.18周岁以下未成年人申领社会保障卡必须提交法定监护人（父亲或母亲）身份号码信息。 6.确认无误，由申领人签上姓名和日期。 7.由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。 经审核,以上资料真实无误 （单位盖章确认） 审核人：（签章） 8 样表 照 片 18周岁以上参保人不用填写此项信息 如申领表非本人填写则在此处填写代签人姓名，如，张三（代） 身份证复印件 背面粘贴处 （不得超出本框） 身份证复印件 正面粘贴处 （不得超出本框）