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《爆破作业人员许可证》申请表 姓 名 性 别 民 族 照片 出生日期 公民身份号码 学 历 专 业 技术职称 工作单位 通讯地址 联系电话 申请从事作业类别 (爆破员 (安全员 (保管员 从事爆破 工作的简 历和业绩 （可附页） 所在单位 法定代表 人声明 我对申报的所有材料的真实性负责， 保证申请人具备完全民事行为能力。 （单位印章） 法定代表人签名： 年 月 日 县级公安 机关背景 审查意见 申请人无犯罪记录。 （单位印章） 经办人签名： 年 月 日 考核专家 组意见 考核专家组组长签名： 年 月 日 发证公安 机关审批 意 见 审核人签名： 签发人签名： （签发机关印章） 年 月 日