一四年度神经科专科医师训练医院认定申请表.docVIP

一○四年度神經科專科醫師訓練醫院認定申請表 填表日期： 年 月 日 填表人: 電話: 一、醫院名稱： 二、醫院地址： 三、衛生署教學醫院評鑑： （一）評鑑類別 ，核准實習醫生名額 人。 （二）評定合格文號 ，有效時間由民國 年 月 日 至 年 月 日。(附影本) 四、負責醫師姓名　： 年齡： 醫師證書號碼： 五、神經科主任姓名： 年齡： 聯絡電話： 傳真電話： 電子信箱： （一）醫師證書號碼： 衛生署神經科專科醫師證書號碼： （二）在本院自民國 年 月起擔任專科神經科主治醫師。 自民國 年 月起擔任神經科主任。 六、醫院病床數　： 。 七、神經科病床數： ，含ICU 實際開床數 。 八、專任神經科主治醫師人數 人（執業執照登錄為神經科）本表若篇幅不足，請自行列表填寫 姓 名 年齡 醫師證書號碼 神經科專科醫師證書號碼 九、現有兼任神經科主治醫師人數 人（本表若篇幅不足，請自行列表填寫） 姓 名 年齡 醫師證書號碼 神經科專科醫師證書號碼 十、現有神經科住院醫師共 人，第一年 人，第二年 人，第三年 人，第四年 人，其他 人。（本表若篇幅不足，請自行列表填寫） 姓 名 年齡 醫師證書號碼 畢業醫學校 現為第？