家具行业员工商业保险福利沟通会(ppt35).ppt

阿里巧巧 阿里巧巧  员工商业保险福利沟通会 主要内容 员工商业保险内容 员工索赔注意事项 第一部分 员工商业保险福利内容 主要福利项目 人身意外伤害 保险 门诊及住院医疗保险 人身意外伤害保险 人身意外伤害保险--范围、保险责任 保障范围--全球24小时 (高危国家和地区除外,例如中东地区、伊拉克等。) 保险福利计划—意外险责任免除 1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害； 2、受保人故意犯罪或者拒捕； 3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品； 4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； 5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 6、受保人流产、分娩； 7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故； 8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间； 11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； 12、核爆炸、核辐射或者核污染； 国寿人身意外保险--残疾受益人 国寿人身意外保险--死亡受益人 死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人 国寿人身意外保险--索赔手续 1、保险单 2、公安部门或者医疗机构出具的被保险人死亡证明书 3、受益人户籍证明或者身份证明 4、被保险人户籍注销证明 6、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料 7、被保险人身份证复印件 8、受益人身份证复印件 附加团体综合医疗保险 附加团体综合医疗保险--保障范围及内容 人员类别--员工； 保险责任—因疾病或意外伤害在中国大陆境内所发生的医疗费用 医疗费用包括： 门诊（含急诊）、住院及女性员工的生育医疗费用 费用类别包括： 药品费、治疗费、检查费、材料费、住院床位费 保险福利计划—医疗险责任免除 1、人身保险责任免除之所列情形； 2、受保人健康护理等非治疗性行为； 3、受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗； 4、受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等； 5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症； 6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； 7、受保人在非指定或者认可的医院治疗； 8、受保人未经同意的转院治疗； 9、受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。 10、无病症单纯开药的医疗费用。 11、由其他人代诊而发生的医疗费用 。 附加团体综合医疗保险--福利保障 附加团体综合医疗保险--住院 请携带医保卡进行住院治疗； 住院费用应先与社保机构结算，之后向保险公司索赔； 保险公司对社会基本医疗已赔付部分不予重复赔付。 赔付比例：100% 床位费:100元/天 附加团体综合医疗保险--生育 在符合国家计划生育法规条件下并属于保险责任范围内的医疗费用，保险公司按100%比例赔偿，限额8000元； 床位费:100元/天 费用请先和社会医疗保险机构结算，保险公司对社会基本医疗赔付部分不予重复赔付。 附加团体综合医疗保险--药品、药量 门诊药量的规定： 一般常见病一次性门诊开药不超过七天；慢性病 一次性门诊开药不超过14天（但两次开药间隔 应不小于药量时间）；急诊一次性开药不超过三 天；出院带药及出差带药不超过十四天。 附加团体综合医疗保险--指定医院 附加团体综合医疗保险--索赔时间 附加团体综合医疗保险--门诊索赔资料 －门诊病历复印件 含有主要症状、诊断及诊疗意见：用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等 －各种检查化验报告单复印件 －处方原件和门诊药品清单原件（建议员工在就诊当天交款时同时要求收费员打印清单 ） －医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件） －其它本公司认为在必要时需提供的单证 附加团体综合医疗保险--住院索赔资料 －入院时门诊病历及相关检查报告复印件 －出院小结 含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等 －医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件） －住院费用明细表 指住院期间每日各项费用明细 影响医疗索赔的几类主要情形 1、索赔资料不齐全导致延迟赔付 1）如：未提供病历或处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，中国人寿无从依据相应的资料审核，所以将单据退回，待员工补齐资料后再理赔，造成赔付周期延长。 2）如：未提供检查报告。员工因病或意外就诊