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广州开发区规划局 表1 建设项目选址意见书申请表 建设项目名称 建设项目地址 申请单位（或个人） 名 称 (姓 名） 地 址 电 话 邮政编码 组织机构代码或自然人 身份证号码 受委托人 联系电话： （办公） （手机） 属性 □政府投资建设工程项目 □企业投资建设工程项目 立案信息 □办理《建设项目选址意见书》 □其他 地 形 图 号 申请用地面积 征地现状土地类别 □旧城区 □工厂 □村庄 □ 荒地 □耕地 建设 用地 概况 立项批准机关 投 资 总 额 项目重点属性 □国家重点 □省重点 □市重点 批准文件文号 项目现状 □未开工 □正在施工 □已竣工 □已投入使用 项目类别 □建筑工程（□民用建筑 □工业建筑） □市政工程 □乡村建设工程 项目主要功能 □住宅（□保障性住房 □商品房 □个人住房） □办公（□行政办公 □商务办公）□商业 □工厂 □其他 特殊性质 □跨行政区工程 □线性市政基础设施工程 立案资料 立 案 所 需 文 件 内 容 此栏由规划局窗口人员勾选 份数 1、申请函 □已提供 □未过期 □原件 1 2、《建设项目选址意见书申请表》 □已提供 □未过期 □原件 1 3、组织机构代码证、授权委托书、法人和受委托人身份证明。 □已提供 □未过期 □复印件 1 4、投资批准文件（立项审批、或投资核准文件） □已提供 □未过期 □复印件 1 5、实测广州坐标1/500现状地形图。 □已提供 □未过期 □原件 1 6、建设项目总平面关系布置图（反映拟选址范围的界线及拐点坐标、建筑的平面布局、经济技术指标） □已提供 □未过期 □原件 1 7、建设单位盖章确认的多角度现场照片，彩色、A4大小，并附有拍摄日期。 □已提供 □未过期 □原件 1 8、规划部门对建设项目规划方案的审查意见、附图。（属道路及轨道交通工程、河涌水系等市政工程申请项目选址的项目，需当提交该项材料） □已提供 □未过期 □复印件 1 9、国土房管部门核发的关于复建房户数核定书、拆迁双方签订的拆迁安置补偿协议和建设项目规划选址前期工作预审意见。（属村拆迁安置用地申请项目选址，需当提交该项材料） □已提供 □未过期 □复印件 1 10、以上地形实测图、总平面图、现场照片和用地红线均需提供符合要求的电子文件。 □已提供 □未过期 □原件 1 规划部门历史审批文件文号： □ □ □ □ □ 文书送达方式 □直接到窗口领取 □ 备注 根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。 申请人有权进行陈述和申辩。申请人可以在我局作出行政许可（或行政处罚）决定之前向我局提交书面陈述申辩意见。 我单位（个人）已阅知有关备注说明，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。 （申请单位盖章/申请个人签名） 年 月 日 该申请表下载网址：/ 二○一三年十月 印制 2 - 1 -