2014年度[XX医院][X月]新农合定点医疗机构补偿汇总表.xlsVIP

Sheet1 合管科人员表 民生工程基础资料 民生工程进度 医疗服务信息季度报表 医疗补偿信息1--12月份分月报表 大汇总 资金审批表（村室专用） 资金审批表 村室门诊 慢性病大额门诊 县外意外伤害 县外分娩并发症 县外定额补助分娩 县外统计表 按病种付费 县内意外伤害 县内分娩并发症 县内定额补助分娩 县内统计表 普通大额门诊 特殊慢性病大额门诊 慢性病门诊 普通门诊 2014年晶奇系统乡镇村室上报数据流程 涡阳县参合农民普通门诊医药费补偿登记表 序号 就诊时间 姓名 性别 年龄 住址 家庭 人口 就诊证号 诊断 医药费额 （元） 可报费额 （元） 补偿金额（元） 联系电话 备注 合计 负责人： 合管科长： 结报员： 填表人： 电话： 局稽审： 注：1、本表一式三份，一份上报县合管局，一份用于医疗机构公示，一份存档（记帐） 2、住址要填写到镇村组。 3、合计一律提到第一行，每页要有页计，页码。 4、村室的门诊补偿登记表单统计在一个工作簿中。 涡阳县参合农民慢性病门诊医药费补偿登记表 单位：元 慢性病 就诊证号 审定病种 补偿金额 （元） 局复审： 注：1、本表由卫生院填报，一式三份，一份上报县合管局，一份用于医疗机构公示，一份存档（记帐） 2、住址要填写到镇村组。 3、合计一律提到第一行，每页要有页计，页码。 就诊医院 稽审补偿额 领款人签字 （指印） 涡阳县参合农民普通大额门诊医药费补偿登记表 人数 补偿总额 费用总额小于1万元 费用总额大于1万元 涡阳县新农合门诊(未纳入总额预算)补偿基本信息月报表（汇总表） 填报单位 (公章): 县妇幼保健所 医院(服务站) 项目 类别 慢性病门诊 门诊人次 门诊费用 门诊补偿 特殊门诊 普通大额门诊 丙肝或其他 选择医院名称 项目 村名 普通门诊 村室小计： 本院门诊 医院小计： 总合计： 填表说明： 1、本表中数据为当月（上月21日——本月20日）发生数。（1月份是1月1日——1月20日，12月份是11月21日——12月31日的发生数。） 2、总合计数放到最后一栏。 涡阳县定点医疗机构新农合补偿资金 年 月份申报审批表 申报单位 (盖章): 上报时间: 资金性质 申报情况 (申报单位填写) 补偿人次 医药费总额 初审补偿额 结报员签名 农合科长签名 院长签名 合管站意见 _______________合管站 负责人签名: 年 月 日 审核股意见 退卷 扣卷 实际 补偿卷 审核补偿额 审核人签名 审结时间 负责人签名 补偿额(大写): 稽查、复审或集体会审意见 复审补偿额 复审人签名 信息统计股意见 统计补偿额 统计人签名 统计时间 财务股复核意见 复核补偿额 复核人签名 复核时间 合管中心负责人初步意见 卫生局领导签批意见 领款人签字： 注:填报本表时不得缺项，表中数字如有涂改视为作为，需重新填报 纳入总额预算(村室门诊) 填报单位: 月份: 项目 指标 行次 次均费用 补偿比% 住院人次 小计（人次） 省外（人次） 省内县外（人次） 县级（人次） 乡镇级（人次） 住院费用 小计（元） 县级（元） 乡镇级（元） 补偿费用 10000元以下 病人数（人次） 医药费总额（元） 补偿总额（元） 10000元以上 分娩人次 分娩费用 外伤人次 外伤费用 村级（人次） 村级（元） 按实际获得补偿金的总人次(不含门诊) 1000元以下 1000-3000元（含1000元） 3000-5000元（含3000元） 5000-10000元（含5000元） 10000-30000元（含10000元） 30000-50000元（含30000元） 50000元-80000元（含50000元） 负责人: 结报员： 联系电话： 涡阳县新型农村合作医疗补偿基本信息分月报表（1-12月汇总表) 1月份 2月份 3月份 4月份 5月份 6月份 7月份 8月份 9月份 10月份 11月份 12月份 累计 普通住院补偿 补偿情况 省外（元） 省内县外（元） 医药费用 其他住院补偿 住院分娩定额补助 住院分娩合并症并发症补偿 意外伤害补偿 普通门诊统筹 常见慢性病门诊补偿 特殊慢性病大额门诊补偿 80000元-100000元