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流通许可证.doc
NO:
食品流通许可申请书
名 称:
申请日期:
敬 告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问,请登录
www.BAIC.网站,查询相关内容。
填 报 说 明
1. 名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。
2. 填写经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,与登记注册要求一致。
3. 本申请书内所称负责人包括:①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。
4. 主体类型按照申请注册登记的类型填写,包括:(1)内资企业:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业;(2)港、澳、台商投资企业:合资经营企业(港或澳、台资),合作经营企业(港或澳、台资),港、澳、台商独资经营企业,港、澳、台商投资股份有限公司;(3)外商投资企业:中外合资经营企业,中外合作经营企业,外资企业,外商投资股份有限公司;(4)个体工商户;(5)农民专业合作社。
5. 申请人应选择食品经营方式和经营项目,并在□中打√。有现场制售的,在□中打√,并参照《食品现场制售参考类别列表》填写具体制售品种,现场制售仅限商场超市、便利店。申请批发散装食品,应当附页特别说明理由,列出具体品种。申请经营食品流通许可申请表
名 称 经营场所 北京市 区(县) (门牌号、房间号) 住 所 北京市 区(县) (门牌号、房间号) 负 责 人 联系电话 固定电话 移动电话 主体类型 申请副本
数 量 份 业态 食品集中交易市场□ 商场超市□ 便利店□ 食杂店□
食品贸易商□ 食品物流配送□ 无店铺食品经营□ 无店铺经营方式 网上商店 □ 邮购 □ 电视电话购物 □ 自动售货机 □ 经营面积 平方米 产 权 人 房屋使用期 限 房屋使用
方 式 自有□ 租赁□ 无偿使用□ 账户名称 开户银行 银行账号 邮政编码 许可范围 经营方式:批发 □
经营项目:1.预包装食品□ 2.散装食品□
3.乳制品(含婴幼儿配方乳粉□ 不含婴幼儿配方乳粉□) 经营方式:零售 □
经营项目:1.预包装食品 □
2.散装食品 □(含熟食□ 不含熟食□)
现场制售 □:
3.乳制品(含婴幼儿配方乳粉□ 不含婴幼儿配方乳粉□) 本单位(本人)承诺,申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字:
年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表
姓 名 性 别 民 族 户籍登记住 址 身份证件名称
及号码 职 务 任免单位 联系电话 固定电话 移动电话
(身份证件复印件粘贴处)
备注:食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
负责人承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
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