从“阳微阴弦”看胸痹的证治.pdfVIP

JIANGXIJOURNALOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE 从 “阳微阴弦看胸痹的证治 ★ 张华炜 陈泽涛 (1．山东中医药大学基础医学院2003级中西医结合七年制 济南250014；2．山东 中医药大学附属医院 济南250014) 摘要：胸痹是因胸中阳气闭塞不通而致的以胸膺部位痞闷疼痛为主症的一类疾病。 《金匮要略》对该病进行 了较为详细的论 述，并将胸痹的病机概括为 “阳微 阴弦”。本文通过对 “阳微 阴弦”含义的进一步剖析，探讨胸痹的证治。 关键词：阳微阴弦；胸痹；金匮要略 中图分类号：R222．2 文献标识码：A 医圣张仲景在 《金匮要略》中论述胸痹一病时， 阻，自然当以通阳散寒、化痰降逆为治疗大法。现根 开篇便提出了胸痹的病机：“夫脉当取太过不及，阳 据 《胸痹篇》中所论 7条方证对胸痹的证治作如下 微阴弦，即胸痹而痛。”此处与 《伤寒论》太阳病篇中 探讨 ： “太阳中风，阳浮而阴弱”一样，以脉象言病机，用典 2．1 主证主方 型的脉象变化，切中了胸痹疾病的要害。因此，如何 第三条：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气， 理解和把握 “阳微阴弦”的含义，是准确辨证和治疗 寸 口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤 白白酒汤主 胸痹的关键 。 之 。” 1 阳微 阴弦的含义 第四条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤 白 “阳微阴弦”，单从脉象来看，关前为阳，关后为 半夏汤主之。” 阴，阳微指寸脉微 ，阴弦指尺脉弦。大多数后世医家 第五条：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满胁下 据此认为，阳微是上焦阳虚之象，阴弦为阴寒内盛之 逆抢心，枳实薤 白桂枝汤主之；人参汤亦主之。” 征；胸中阳虚，阴寒之邪上乘，乃胸痹之病机。然结 以上三方为治胸痹之主方。三者均针对 “阳微 合 《金匮要略 ·胸痹心痛短气病脉证治第九》(以下 阴弦”的病机，一方面宣通胸中之郁阳，兼以散寒； 简称 《胸痹篇》)中其他条文分析，“阳微阴弦”应有 一 方面清化中焦之痰饮，兼以行气。三方 内均用薤 更具体的含义。 白辛温通阳，《神农本草经》言本品能 “去水气，温中 仲景在论述胸痹的典型证候时，对 “阳微阴弦” 散结气”，可兼散寒化饮；又用栝蒌宽胸化痰，《本草 的脉象作了进一步解释：“胸痹之病 ，喘息咳唾，胸 别录》云本品 “主治胸痹”。此二药恰针对胸痹病机 背痛，短气，寸 口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白 的两个方面，故为治疗胸痹主证的主药 。栝蒌薤 白 酒汤主之。”显然，“阳微”指寸 口脉沉而迟，“阴弦” 白酒汤为治疗胸痹的基础方，其辨证应用的关键是 指关上小紧。寸口脉主上焦，其脉沉而迟，是胸中阳 “胸背痛，短气”。在使用栝蒌、薤白的基础上，加一 气闭阻不通，鼓动无力的征象；关上脉主中焦，其脉 味白酒，《本草别录》言其 “通血脉，厚肠 胃，调皮肤， 细小而紧急，是中焦有寒，痰饮停聚的征象。故胸阳 散湿气”，一者辛热助薤 白通阳散寒，一者去栝蒌苦 闭阻，寒饮上冲，才是 “阳微阴弦”的具体所指。而 寒之性，助其化痰散湿之功。栝蒌薤白半夏汤主治 《素问 ·脉解篇》有云：“所谓胸痛少气者，水气在脏 胸痹痰饮壅盛之 “不得卧”、“心痛彻背”，痰饮上冲、 腑也，水者阴气也，阴气在中，故胸痛少气也。”《诸 闭阻胸阳的程度较上条为甚，故加半夏以逐其痰饮、 病源候论》日：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲 降其逆气。枳实薤白桂枝汤证有 “心中痞气，气结 胸间则胸痹。”由此可见，胸痹之机，寒邪水饮上冲 在胸，胸满，胁下逆抢心”的表现，说明阳郁更甚，气 为本，胸中阳气闭阻为标。 “阳微阴弦”涵盖了标、 滞较重，故加桂枝助薤白通阳，枳实、厚朴理气消痞。 本两层含义，足见仲景论述之精辟