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XXXXXX医院妇产科 编号：XXXX-QR-YV-FS-000.doc
XXXXXX医院妇产科 编号:XXXX-QR-YV-FS-000
诊断证明书
姓名：X X 诊疗卡号：000000000
性别：F 年龄：100 诊断日期诊断：于2010年01月01日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。
其他：不适随诊。
医生签名：XXX
注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。
备注：以上为样本格式，把XX替换成你想要的，把那个印章自己处理一下弄旧，打印出来放放，就可以过关了。
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