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北京大学成人高等学历教育学生学籍信息变更申请表 院（系、中心） 专 业 学 号 姓 名 身份证号 学习形式 申请变更内容 姓名 □ 出生日期 □ 身份证号 □ 其他 原学籍信息 变更后学籍信息 申请原因 信息更改 提示 根据教委主管部门规定，个人基本信息是作为学籍注册及毕业电子注册的基本依据，学籍生成后原则上将不能变更。如特殊情况学生申请姓名、出生日期、身份证号进行变更，会与原一学历信息不符，将导致学生从在校生数据里转出到一学历待审核状态。学生需重新办理一学历认证后方可再次获得在校生学籍，由此所引起的一切后果由学生本人承担。 学生须认真阅读以上内容，并保证以上填写的个人变更信息以及所提供证明的真实性。 申请人签名： 日期： 年 月 日 学生所在院（系、中心）领导意见 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 网络教育学院领导意见 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 继续教育部 审核意见 签名： 日期： 年 月 日 变更执行情况 已变更 □ 未变更， 原因： 经办人签名： 日期： 年 月 日 注：1、此表由院（系、中心）负责学籍的老师填写，学生签名确认； 2、院（系、中心）出具的变更说明和学生提供的有效证明材料附在表后。