北京市残疾人服务一卡通业务申请表.docVIP

北京市残疾人服务一卡通业务申请表 申请业务类型 业务类型 □卡新办 □卡残损换新 □卡补办 □基本资料更新 □卡注销 申请人基本信息 姓名 性别 □男 □女 出生日期 残疾证号 民族 文化程度 □博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专 □技校 □高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字 婚姻 状况 □ 未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 丧偶 户口性质 □农业 □非农业 户籍地 地址 区/县 街（乡/镇） 社区/村 局部地名 路楼牌号 住户号 居住地 地址 区/县 街（乡/镇） 社区/村 局部地名 路楼牌号 住户号 户籍地 邮政编码 居住地 邮政编码 固定电话 移动电话 电子邮箱 监护人/代办人基本信息 □代办人 □监护人 （签字/手印） 性别 □男 □女 联系方式 固定电话 移动电话 身份证号 与本人关系 申请人声明及签名 本人同意以下声明： 1.以上填写内容完全属实； 2.本人已充分了解《北京市残疾人服务一卡通办理和使用说明》，愿意遵守其全部内容。 申请人签名： 年 月 日 代办人签名： 年 月 日