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北京物资学院学生退宿申请表 姓 名 性 别 学 号 院 系 专 业 学 制 出生年月 入学年月 生 源 所 在 地 退宿后 居住地 详细地址 本人手机 家长姓名 家长手机 本人居住地电 话 与学生亲属关系 家庭电话 本人e-mail 家长是否 房主 家长单位及 单位电话 退宿原因 安全承诺及协议 本人郑重承诺，退宿后与父母或直系亲属同住，遵守学校相关安全规定，不在校内外租房。若违反协议，未在父母或直系亲属家居住，擅自在外寻找住所，造成后果由本人承担。 退宿申请人签字： 年 月 日 家长意见 签名 盖章 ： 年 月 日 院 系 意 见 签字 盖章 ： 年 月 日 学校意见 签字 盖章 ： 年 月 日