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巢湖学院假期学生留校申请表 申请人姓名 性别 出生年月 政治面貌 院 系 专业年级 职 务 校内原住址 假期住址 联系方式 申请事由 家庭详细住址及邮编 父母联系方式 审批意见： 留校单位负责人签字： 盖 章 年 月 日 巢湖学院学生假期留校住宿安全承诺书 因个人需求，已征求本人家长同意，现申请自 年 月 日至 年 月 日留宿 栋 室。在此住宿期间我承诺： 1、留宿期间严格遵守学校学生管理相关规章制度，坚决服从公寓人员的管理。 2、自觉遵守学校作息制度，不留宿外来人员。 3、自觉遵守各项安全卫生管理制度，保持室内外清洁卫生，注意贵重物品的妥善保管，不使用任何违章电器等。 4、离校应主动向留校单位负责老师说明情况并履行好请、销假手续。 5、注意人身安全，不去危险偏僻的地方游玩，不去江河湖泊等场所游泳。 6、不参与非法传销组织，不参加未经批准的各类集会、游行，言行文明。 7、每周主动与家长进行通讯联系，汇报自己的学习、生活状况。 8、凡在假期留宿期间，在校内外发生的一切人身财产安全问题，均由我本人承担。 本承诺书一式两份（学生公寓管理中心、留校单位各一份） 本人（签字）： 联系电话： 留校单位负责老师（签字）： 联系电话： 年 月 日 巢湖学院假期留校学生统计表 留校单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序号 班级 姓名 家庭详细住址 家庭联 系电话 本人联 系电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 留校单位负责老师签字： 联系方式： 2 2