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淮阴师范学院假期学生住宿申请表 姓 名 性别 校 区 专 业 学 号 楼 号 手机号码 学 院 寝 室 号 寝室电话 家庭地址 家庭电话 申请住宿时间 自20 年 月 日到自20 年 月 日 申 请 理 由 申请人： 20 年 月 日 学 院 意 见 负责人签名： 20 年 月 日 学 校 意 见 负责人签名： 20 年 月 日 自 愿 遵 守 条 款 本人申请留校住宿，必须保证自愿服从下列各项要求： 学生自愿提出申请，经学院同意后报学生处审批。 学生住宿必须自觉遵守学院有关规章制度，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物自愿照价赔偿。 申请假期住宿的学生，发生一切事故由学生本人负责。 无条件服从住宿调配。 对所住寝室的财物、卫生、安全防范负责。 6、自觉交纳水电费。 学生签名： 20 年 月 日