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DIC的发病机制与诊治研究的进展 贺石林 　　［关键词］　弥漫性血管内凝血/病因学；　弥漫 性 血管内凝血/诊断；　弥漫性血管内凝血/治疗；　综述文献　　［中图分类号］　R725.548　［文献标识码］　C　［文章编号 ］　1001-9421(2000)05-0349-04 　　弥散性血管内凝血(DIC)是以血管内凝血系统激活导致血管内纤维蛋白沉着为 特征的综合征，它可伴发继发性纤溶或纤溶受抑。它是许多严重疾病的一个中间病理环节， 其死亡率较高，属于临床医学中的一个棘手难题。近几年由于凝血学说的修正与生物医学科 研不断深入，对于DIC的发病机制与诊治有了较大的突破，现将主要进展简介如下。 1　凝血学说的修正及其对DIC防治的启迪［1～4］ 1.1　经典凝血学说的基本观点　凝血过程依其始动环节不同分为内在(以FⅫ 激活为起点)与外在(以血液与组织因子接触为起点)二个启动途径，二个途径的汇合点在FⅩ a的形成。在FⅩa之后直至纤维蛋白形成是共同通路。鉴于血友病甲(FⅧ缺乏)与血友病乙(F Ⅸ缺乏)的激活部分凝血活酶时间(反映内在途径)显著延长，但凝血酶原时间(反映外在途径 )正常，因此认为内在途径为主，外在途径为辅。1.2　导致经典凝血学说修正的主要原因　经典凝血学说存在以下两个重要矛 盾：①负责启动内在途径的FXⅡ、前激肽释放酶(PK)与高分子激肽原(HMWK)的纯合子缺陷患 者不仅没有出血倾向，反而存在血栓倾向。近年实验表明在体内HMWK与血管内皮细胞(VEC) 表面结合后，可作为PK的受体；然后在一种巯蛋白酶作用下PK活化成为激肽释放酶(KK)。KK 使HMWK水解生成缓激肽(BK)。BK既刺激血管内皮细胞(VEC)合成PGI2和NO，抑制血小 板活化；又诱导VEC释放tPA，促进纤溶酶生成。其次，KK与FⅫa能直接激活纤溶酶原，KK还 能使单链尿激酶型纤溶　　酶原活化素转变成为双链尿激酶型纤溶酶原活化素，从而增强纤溶活性。因此在生理情况下 ，接触系统具有抗血栓形成功能。狒狒实验证明接触激活系统与内毒素引起DIC无关，但与 血压降低(与NO，PGI2等有关)及炎症反应(与补体活化，BK等有关)有密切联系。②外 在途径既然可以直接激活FⅩ成为Ⅹa(随后发现还可激活FⅨ)，为何不能生成足量凝血酶而 代偿内在途径因子缺陷?随着组织因子途径抑制物(TFPI)的发现，使 这个问题得以迎刃而解。TFPI是体内在循环血液中直接发挥抗凝作用的Kunitz型蛋白酶抑制 物。TFPI首先通过K2与FⅩa结合，尔后在Ca2+存在条件下，TFPI通过K1与FⅦa/T F结合，从而灭活外在途径。在血管受损后，血中的FⅦ(FⅦa)立即与暴露的TF结合形成Ⅶa/ TF，启动外在凝血途径。可是由于TFPI存在，外在途径的作用是短暂存在的，只能形成少量 凝血酶。这就是外在途径在体内不能成足量凝血酶和不能代偿内在途径凝血因子缺陷的根本 原因。1.3　凝血学说的现代概念　目前认为凝血过程分为二个阶段，首先是启动阶 段，这是通过组织因子途径(外在途径)实现的，由此生成少量凝血酶。然后是放大阶段，即 少量凝血酶发挥正反馈：①激活血小板，磷酯酰丝氨酸由膜内移向膜外发挥PF3作用。②激 活FⅤ(FⅤa为FⅩa辅因子)。③激活FⅧ(FⅧa为FⅨa的辅因子)。④在磷酯与凝血酶原存在条 件下激活FⅪ(FⅪ作为组织因子途径与内在途径连接点)。从而通过“截短的”内在途径生成 足量凝血酶，以完成正常的凝血过程。本室新近从多角度验证与丰富了这一新的概念［ 5］。1.4　凝血学说修正对DIC发病机制与诊治途径带来的新认识：［1～4，6，7］ 1.4.1　DIC的发病机制　大量实验与临床资料表明绝大多数DIC的发生是通过 组织因子途径实现的。诸如败血症、内毒素血症、严重创伤、产科意外、烧伤、急性髓系白 血病、恶性肿瘤等等，通过激活血管内皮细胞和单核细胞表达TF以及膜上或液体中含有TF均 可能引起DIC(附图)。因此检测血浆中TF，FⅫa和TFPI／TF比值可以提示组织因子途径启动情况。 图1　DIC发病机制示意图 　　应当强调：单核细胞－巨噬细胞和T淋巴细胞以及其他细胞分泌促炎细胞肽(以肿瘤坏死因子 TNF、白介素IL－1为主)不仅可使血管内皮细胞表达TF介导凝血，而且能够抑制凝血酶调制 素(TM)和内皮蛋白C受体(EPCR)的表达，削弱蛋白C抗凝系统；还可通过促进纤溶酶原活化素 抑制物(PAl)－1的表达，抑制纤溶过程，这些都可促进微血栓的形成或加重。因此在严重败 血症或重度创伤时，促炎细胞肽过分表达和抗炎细胞肽(IL－4，IL－10等)表达受抑，或抗 炎细胞肽过量表达引起免疫功能急转直下，都可能导致多器官功能不全。无疑，DIC引起的 微血栓也是引起器官功能衰竭的重要原因之一