2016年孕前优生健康检查有关表格.xlsVIP

检查登记 服务卡 交接登记 指导数 优生知识签到 摸底表 任务数 随访统计 出生缺陷儿统计 妊娠统计 早孕统计 阜南县国家免费孕前优生健康检查项目早孕随访统计月报表 计生办公章： 家庭档案号 乡镇 村 男方姓名 女方姓名 检查时间 末次月经时间 随访时间 随访情况 随访员 备注 计生办主任： 服务站长： 填报人： 阜南县国家免费孕前优生健康检查项目妊娠结局统计月报表 妊娠情况 孩次 性别 生育时间 妊娠结局 说明：妊娠结局包括；①正常活产、②流产、③早产、④引产、⑤低出生体重、⑥异位妊娠、⑦死胎死产、⑧出生缺陷等。 阜南县国家免费孕前优生健康检查项目出生缺陷儿统计月报表 参加检 查时间 基本情况 缺陷描述 上一孩次 健康状况 阜南县国家免费孕前优生健康检查项目随访统计月报表 附件3： 2013年阜南县国家免费孕前优生健康检查项目安排计划表 县服务站月接待日 单位 指导数 序时进度安排 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7-9月 10-12月 完成30% 完成45% 完成55% 完成65% 完成75% 完成80% 完成90% 完成100% 全县 1、16、31 朱寨 2、17 张寨 3、18 苗集 4、19 黄岗 5、20 赵集 6、21 洪河桥 7、22 王堰 8、23 柴集 9、24 中岗 10、25 新村 11、26 王化 12、27 龙王 13、28、31 鹿城 14、29 段郢 15、30 许堂 16、1 公桥 17、2 王店孜 18、3 郜台 19、4 于集 20、5 柳沟 21、6 会龙 22、7 老观 23、8 焦陂 24、9 地城 25、10、31 三塔 26、11 王家坝 27、12 曹集 28、13 田集 29、14 方集 30、15 园区 阜南县 乡(镇)国家免费孕前优生健康检查项目人员摸底表 序号 家庭住址 男方 女方 结婚 时间 子女 情况 前子女健康情况 户口性质 审核人 摸底 时间 参检 时间 姓名 身份证号码 男 女 正常 异常 农 非农 阜南县 乡(镇)国家免费孕前优生健康检查项目 优生知识讲座签到簿 时间 培训地点 主讲人 主题及内容 计划怀孕夫妇签到 授课人签字 本次培训共： 人 阜南县 乡镇国家免费孕前优生健康检查评估结果交接登记本 日期 评估结果 签发人 签收人 联系电话 阜南县国家免费孕前优生健康检查审核服务卡 编号： 年 月 日 丈夫姓名 民族 出生年月 年 月 日 文化程度 职业 妻子姓名 结婚时间 结婚证编号 现有子女 （）男（）女 末子（女）出生年月 WIS资料核对情况 户口所在地： 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街） 村（居） 组 县 乡（镇） 村 联系电话 (家庭固定电话） 乡镇计生办意见（盖章） 县人口计生委意见（盖章） 登记检查情况（定点服务机构填写） 经审核，确认符合有关要求，同意参加检查。 主任签字： 参检注意事项 ★夫妇双方检查注意事项： 1.携带审核后的阜南县国家免费孕前优生健康检查审核服务卡，本人有效期内二代身份证明。 2.早晨空腹。3.进站后请服从医务人员安排，遵守公共秩序，看管好小孩，妥善保管个人物品。 ★女性检查注意事项：1.检查前三天禁止性生活、禁止阴道上药。2.检查前一天禁止阴道冲洗。 3.月经期间不能进行白带常规检查。4.妇科超声检查，需空腹膀胱充盈。 ★定点服务机构：阜南县计划生育服务站 地址：鹿城镇黄岗路富坡大道旁 咨询电话：05586725077 阜南县计划生育服务站县级直接服务流程图 健康教育（一楼宣教大厅）→查验证件登记、签订知情同意书（一楼孕前优生健康检查接待厅） ↓ 女性 男性 影像检查（一楼影像中心） 实验室检查（一楼检验中心） 早餐 男科检查(一楼男科） 妇科检查（一楼妇科检查室） 离站等待评估结果→技术人员反馈检查结果提出指导意见→接受早孕和妊娠结局随访 阜南县 乡（镇）国家免费孕前优生健康检查项目情况登记 填报单位（公章）： 夫妇姓名 优生知识培训时间 风险指数 家庭档案编号 备注： 1、风险指数以县站风险评估书为依据。
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C 19164.00 5750.00 8628.00 10448.00 12460.00 14384.00 15332.00 17246.00 19164.00 936.00 280.00 422.00 514.00 608.00 702.00 .75 748.00 842.00 936.0