七星关2015门诊统筹服务协议.pdfVIP

七星关区 2015 年城乡居民基本医疗保险 门诊统筹定点机构服务协议 甲方： 乙方： 为加强我区城乡居民基本医疗保险制度门诊统筹补偿工作 的监管，规范医疗服务就医补偿行为，切实保障参保人员的利 益，促进城乡居民基本医疗保险制度健康、持续、协调发展，根 据《关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告》（黔卫 2014 1 计通〔 〕 号）、《贵州省卫生计生委关于印发〈贵州省新型农 村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法（试行）的通 2014 24 知〉》（黔卫计发〔 〕 号）、《贵州省新型农村合作医疗定 2012 101 点医疗机构管理办法（试行）》（黔卫发〔 〕 号）、《毕 节市卫生和计划生育委员会关于印发〈毕节市城乡居民基本医疗 保险定点医疗机构管理办法（2015 版）〉的通知》（毕卫计通 2014 6 ) 2015 〔 〕 号 及《毕节市七星关区 年城乡居民基本医疗保 2015 1 险实施方案》（七星府办通〔 〕 号）的相关规定，结合我区 开展门诊统筹工作的实际，特制定本协议。 一、甲方的权利与义务 1 、指导乙方门诊统筹工作的相关业务，做好相关培训工作。 2 、为乙方制定相关制度，提供信息，帮助乙方提高业务水 1 平，协助乙方加强信息化建设。 3 、负责对乙方的门诊统筹工作开展情况进行检查及监管， 督促乙方不断改善医疗服务质量，增强服务意识，满足参保患 者的医疗保障需求，提高参保者对城乡居民医保的满意度。 4 、负责对乙方上报门诊统筹补偿资料进行审核，对审核中存 在的问题按本协议规定执行，并要求乙方进行有效整改，存在 严重违规违纪的要向区合管中心报告。 5 、定期对乙方门诊统筹工作开展情况进行随机抽查，进村走 访，对违规问题予以通报、经济处罚、暂停定点资格，取消定点 资格等处罚，情节严重的将移交司法机关处理。 6 、每半年对乙方的门诊统筹开展工作运行情况进行一次评 估，年终进行一次综合评估，结果作为下一轮签订定点协议的 依据。 7 、对审核无违规问题的门诊统筹定点医疗机构及时拨付 方垫付的门诊补偿资金。 二、乙方的权利与义务 1 、严格执行上级城乡居民基本医疗保险制度的相关政策及 规定，积极配合做好城乡居民医保的各项工作。 2 、乙方应为辖区内所有参保患者提供门诊诊疗服务，建立补 偿窗口，实行专人负责，为参保居民提供方便 、快捷 、优质的服 务。参保人员在一级医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室门诊 定点医疗机构就诊的，一级医疗机构、社区卫生服务站及城区卫 2 生室必须利用新农合系统开展门诊补偿业务，否则不予报销； 条件成熟的村卫生室可以利用新农合信息系统开展门诊补偿业 务，其它门诊统筹定点医疗机构没有条件使用新农合系统的， 按月到当地卫生院或合医办进行补 ，或上传电子版到当地合 医办。 3 、门诊补偿方式：门诊统筹资金实行分段补偿方式，参保 居民因患病在村级门诊定点医疗机构就诊，产生的政策范围内 费用按85%报销，次均费用不超过30元，年度累计每人补偿不 超过70元；参保居民因患病在一级定点医疗机构、社区卫生服务 中心或具备条件的社区卫生服务站等门诊统筹定点医疗机构就 诊，产生的政策范围内费用按85%报销补偿，次均费用不超过 50元，年度累计每人不超过300元 （包括村级使用的70元）； 门诊就诊必须填写门诊病历，开据三联单处方。门诊统筹定点机 构按规定实行现场减免，严格按规定的补偿比例和补偿范围