冠脉支架植入术后再狭窄的中西医防治进展(20页).pptVIP

冠脉支架植入术后再狭窄 的中西医防治进展 刘俊 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心脏缺血、低氧。 本病发病率、死亡率逐年增加，必威体育精装版数据显示（2012年）：我国冠心病总数目前已达2.3亿，平均每5个成年人中就有1人患有冠心病，已成为临床防治的难点、重点。 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）： 一、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 是临床最早应用的介入治疗，1977年； 原理是扩张球囊导管使狭窄管腔扩大； 不足之处： 1.治疗效果有限，有些不能达到有效的PCI疗效（使狭窄的管腔减少至20%以下）。 2.发生再狭窄率高（半年内约30%） 二、经皮冠状动脉内支架植入术(PCI+stent) 是治疗冠心病的重要手段之一，具有创伤小、安全、成功率高、患者容易接受等优点，因此目前临床广泛运用。 1.裸支架（BMS）： 是不锈钢或合金材料绕制成管状的支架，是植入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄段。1987年。 优点：减少PTCA血管壁弹性回缩，使血流通畅；封闭PTCA可能产生的夹层；再狭窄率下降（半年内20%）。 2. 药物洗脱支架（DES）： 是在金属支架表面涂上了不同的药膜后的支架； 2002年。 优点： 抑制平滑肌细胞增生，使再狭窄率进一步降低（半年内再狭窄率低于10%） 不足之处：仍有部分狭窄患者；晚期（30天-1年）和迟发晚期（超过1年）支架内血栓发生率高于裸支架。 是PCI+stent术后治疗的难点 包括了支架处再狭窄和原本通畅冠脉的狭窄； 再狭窄并非PCI后并发症，而是机体生理修复的结果。 PCI+stent术后再狭窄的西医防治进展： 一、支架的选择 1.裸支架：再狭窄率半年内20%； 2.药物洗脱支架：半年内再狭窄率低于10%； 3.生物可吸收支架：更低，但目前处于前期临床阶段 药物洗脱支架虽然可以降低冠脉再狭窄率，但是也带来了一些新问题。药物在抑制平滑肌细胞增殖的同时，也会影响正常内皮细胞的恢复，导致支 架植人后血管内皮化过程延迟，迟发血栓的风险增加。 而支架血栓是PCI术后严重的并发症，死亡率可达20%-45%，主要出现在PCI术后早期（0-30天）。 二、药物的选择： 阿司匹林和氯毗格雷已成为冠脉支架植人术后常规双联抗血小板聚集药物，简称“双抗（DAPT）”。 2011年美国PCI指南：PCI术后，阿司匹林应无限期使用。 这与欧洲PCI治疗指南一样，除非患者对阿司匹林过敏或存在绝对禁忌症。 1、辨证使用P2Y12受体抑制剂 （1）、对于急性冠脉综合症（ACS）患者植入BMS或者DES， P2Y12受体抑制剂应用至少12个月，如氯吡格雷75mg，每日2次。 （2）、对非ACS患者植入DES，指南推荐氯吡格雷75mg最少12个月；欧洲指南（6-12个月） 对非ACS患者植入BMS，指南推荐氯吡格雷75mg最少1个月，最好12个月，如有出血高危因素，可调整为最少2周； DES需要长时间的DAPT，因此指南认为，在选择DES时需要像患者说明DAPT长时间的必要性并获得患者的意愿。对于无长时间DAPT禁忌症并有良好依存性的患者，选择DEF（Ⅰ类推荐） 对于有出血高风险（如长期抗凝治疗的患者，高龄患者，有未愈的消化道溃疡等）、有长期DAPT治疗禁忌或不愿意长期DAPT治疗和计划在12个月内进行又创治疗的患者，选择BMS植入（Ⅰ类推荐） 指南指出：对于有长期DAPT治疗禁忌的患者，植入DES是有害的。 Ⅱ类推荐 1.PCI术后阿司匹林低剂量（81mg）维持可能优于高剂量维持； 2.当出血死亡风险高于抗血小板治疗的获益，则提前终止（小于12个月） P2Y12受体抑制剂是合理的。 3.延长P2Y12受体抑制剂的使用（超过12个月）是否有临床获益，目前尚不明确。 对DAPT治疗的问题处理： 消化道出血是长期DAPT常见的并发症，指南推荐对于既往有 消化道出血病史的患者，应预防性使用质子泵抑制剂（PPI）；对于有 消化道出血的高危因素患者（高龄、长期服用华法林、甾体非甾体类药物